Anoreksi; iÅŸtahta azalma veya iÅŸtahın tamamen kaybolması ÅŸeklinde tanımlanabilir. Kısa süreli iÅŸtah kaybı genellikle akut enfeksiyonlarda gözleniyor olsa bile, anoreksi semptom olarak kanser, yaÅŸlılık ve HIV konularıyla birlikte sıklıkla anılmaktadır. Pratikte, anoreksi sıklıkla istemsiz kilo kaybı ile birlikte olduÄŸu ve epidemiyolojik çalışmalar, anoreksiden çok, kilo kaybı üzerinde yoÄŸunlaÅŸtığı için anoreksi prevalansı ile ilgili kesin veriler bulunmamaktadır.

 

Patofizyoloji; karmaşıktır. Hipotalamusun iÅŸtah kontrol merkezi olduÄŸu belirlenirken, bu kontrolü etkileyen uyaranlar yeterince anlaşılamamıştır. Kanser, HIV enfeksiyonu ve Romatoid Artrit’te hipotalamusun beslenme ile ilgili merkezlerine etki ettiÄŸi düÅŸünülen bir çok sitokin (interlökin 1 ve 6, tümör nekrozan faktör-a) tespit edilmiÅŸtir.

A Anamnez: Anoreksi semptomu ile hekime baÅŸvuran hastada tanıya gitmede en önemli adım; uygun ve doÄŸru bir ÅŸekilde hastanın ve/veya yakınlarının sorgulanması yani “ANAMNEZ”dir. Hekim hastasının kilo, fizik yapı, beslenme özellikleri ve egzersiz durumunu mutlaka dikkatle sorgulamalıdır. Hastaya yöneltilecek “Diyet yapmak ihtiyacında olduÄŸunuzu düÅŸünüyor musunuz?” gibi basit soruların rutin hale getirilmesi bu tip hastaların ortaya çıkarılmasında anahtar rol oynayabilir. Yine hekim, anoreksi semptomu ile, malnütrisyon veya hastalıkla iliÅŸkili davranışlar nedeni ile, çoÄŸunlukla kendi isteÄŸi dışında diÄŸer aile bireylerinin zorlaması ile kendisine getirilen hastanın, medikal veya psikiyatrik ÅŸikayetleri ile karşı karşıya gelmektedir.

Öncelikle hekim;

Anoreksi’ye sebep olan durumları ( depresyon, anksiyete, madde bağımlılığı-alkol, iv ilaçlar, kokain iÅŸtahta azalmaya neden olur- yeme bozuklukları ) ve

Anoreksi’ye yatkın kiÅŸilikleri ( genç kadınlar, atletler, dansçılar ve modeller gibi..) dikkate almalıdır. Bunların dışında;

Kilo alma korkusu ( vücuttaki yaÄŸ oranı ile ilgili artmış endiÅŸe)

Menstruel öykü

Yeme alışkanlıklarını etkileyen sosyal faktörler ( sosyal izolasyon, parasızlık, fiziksel eksiklikler, …. gibi)

Semptomların gözden geçirilmesi ( ateÅŸ, terleme, hiper-hipotiroidi bulguları, barsak alışkanlıklarında ve diÄŸer GÄ° fonksiyonlarda deÄŸiÅŸiklikler, malignansi ve nörolojik hastalıklara ait semptomlar)

Kronik enfeksiyonlar açısından seyahat anamnezi

Ä°laç kullanımı da sorgulanmalıdır.

Anoreksi sıklıkla genç kadınlarda rastlanan bir semptom olmasına raÄŸmen adölesan çaÄŸda da artan oranda gözlenmektedir. Bu nedenle adölesanın rutin muayenesinde de beslenme anamnezi çok önemli bir yer tutmaktadır. Adölesanda anoreksi , sıklıkla depresyon, anksiyete veya hiperaktivite ile birlikte gözlenir. Sosyal olarak izole olabilirler, evde, okulda ve iÅŸte problemleri vardır.

EÄŸer bir adölesanda:

·        Açıklanamayan elektrolit bozuklukları varsa (özellikle hipokalemi)

·        Belirgin olarak ideal vücut ağırlığının %15’inden daha zayıfsa

·        Sekonder seks karakterlerinde gecikme veya duraklama varsa

·        Primer veya sekonder amenoresi varsa

·        Ciddi periodontal hastalık varsa (sürekli mide içeriÄŸini çıkarmaya baÄŸlı)

·        Sosyal uyum problemi varsa

hekim; anoreksi açısından sorgulamalıdır.

B Fizik Muayene: tanıda detaylı bir anamnez sonrası ikinci önemli adım; detaylı bir FM’dir.

Hastanın kilosu ve BMI kayıtları zaman içinde hastanın deÄŸerlendirilmesinde önemlidir.

AC’ler, meme, cilt, prostat, kolon malignansi açısından deÄŸerlendirilmeli

Lenf nodları ve tiroid

HSM, sarılık, SSS fonksiyon belirtileri, papilödem ve demans açısından muayene

Yemeyi zorlaÅŸtıran nedenler açısından (lezyon, diÅŸ problemleri,… gibi) oral kavite incelenmeli

Bulimi hastalarında diş minesinde kayıp olabileceği muayene sırasında unutulmamalıdır.

C Ä°laç Kullanımı: Bir çok ilaç tat alma duyusunda bozukluÄŸa yol açarak anoreksiye neden olmaktadır. Bunlar arasında;

Sedatifler

Thiazid grubu diüretikler

Psikotropikler

Levodopa

Digoxin

Narkotikler

Ä°ÅŸtah kesiciler

Antibiyotikler

Ä°nterferon

Kemoterapötikler

kullanımı varsa bıraktırılması denenmelidir.

D Laboratuvar Çalışmaları: Tanıda anamnez çok önemli, ancak yeni baÅŸlangıç veya minimal anoreksi durumları hariç, elektrolitler, glukoz, TSH, Ca, KFT (özellikle albümin), tam kan sayımı gibi tetkikler de önemlidir. Ayrıca hastalarda erken malnütrisyon taraması amacı ile Mini Nutrisyonel Test kullanılabilir. Anoreksiye neden olabilecek herhangi bir bulgu saptanamadıysa AC Ca, tbc, ve AC absesi açısından PA AC grafisi veya mammogram, Pap smear, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi uygulanabilir tarama testlerinin yapılması uygun olur.

E YaÅŸla iliÅŸkili semptomlar: YaÅŸlanmaya baÄŸlı olan fizyolojik anoreksi, kısmen artan yaÅŸla birlikte tat alma duyusundaki bozukluktan kaynaklanmaktadır. YaÅŸlanma; sıklıkla iÅŸtahta kademeli bir azalmaya neden olur ve bu fizyolojik anoreksinin nedeninin, yeme dürtüsünden sorumlu bir opiadda azalma ve kolesistokininin doyma etkisinde bir artma olduÄŸu düÅŸünülmektedir. Artan yaÅŸ ile birlikte kronik allerjik rinit, sigara, bazı nörolojik problemler, kronik aÄŸrı, ağır konjestif KY, üremi ve Solunum YetmezliÄŸi yiyeceÄŸe karşı olan isteÄŸi azaltabilir.

F GÄ° Nedenler: GÄ°S Malignansileri ( mide çıkışında obs., intestinal obs., özofajiyal kitle, uzak met.,…gibi), peptik ülser, malabsorbsiyon, hepatitler (anoreksi ile birlikte tat almada bzk. vardır.), bilier hastalıklar, dismotilite ve oral kavite hastalıkları gibi nedenler anoreksiye neden olabilir. Bu gibi durumlarda yapılacak olan tetkikleri semptomlar belirler. (gaitada yaÄŸ, veya parazit inc., sigmoidoskopi, endoskopi veya diÄŸer görüntüleme teknikleri)

Ä°shal ile giden hastalıklarda, özellikle çocuklar buna engel olmak amacı ile oral alımlarını azaltırlar. Kronik kabız olan çocuklar, yemek sonrası peristaltik aktivitenin oluÅŸturduÄŸu sıkıntıyı önlemek için az yerler.

G Ä°nfeksiyonlar: Anoreksili hastalar, HIV risk faktörleri, tbc, SBE, paraziter enf., ve abseler açısından da taranmalıdır. Bir çok akut enfeksiyonda (pnömoni, mononükleosis, endocarditis ve özellikle viral hepatitte anoreksi sıklıkla gözlenmektedir. Bakteriyel, viral ya da diÄŸer akut enfeksiyonlar, özellikle çocuklarda anoreksinin en sık gözlenen nedenlerindendir.

H Malignansiler: Anoreksi, kanserli hastalarda sık görülür. Bunun en önemli nedeni hastalığın kendisidir ancak tedavi esnasında da görülebilir. Hem hasta, hem ailesinde önemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Terminal hastalarda enteral/parenteral beslenme yapılmamalıdır. Ä°laç olarak megestrol, ve düÅŸük doz dexametasone yararlı olabilir. Anoreksi ayrıca gizli bir malignansinin erken bir belirtisi olarak ta karşımıza çıkabilir.

ü      GÄ° sistemi tutan malignansiler

ü      Renal kanserler

ü      Lenfomalar

ü      Lösemiler

I Endokrin Nedenler:

·        Hiper veya hipotiroidi

(Nordyke ve ark.larının 70’li yıllarda yaptıkları bir çalışmada Graves hastalığında iÅŸtahın %27 azaldığı gösterilmiÅŸtir.)

·        Belirgin hiperkalsemi

·        Kontrol edilemeyen diabet ( Diabette gastrik boÅŸalma gecikir.)

·        Hiperparatiroidizm (hiperkalsemiye de yol açar.)

·        Adrenal yetmezlik ve panhipopitüitarizm

J Nörolojik Nedenler:

Demans ve Parkinson hastalığı

SSS tümörleri (hipotalamusu içine alan)

Ayrıca III. Ventrikül içinde ya da yakınındaki bir tümörün neden olduÄŸu Diensefalik Sendrom’da hastalar zayıf ve iÅŸtahsızdırlar, ancak neÅŸeli bir ifadeleri vardır.

KÄ°BAS’a neden olan durumlarda da anoreksi gözlenir.

K Tedavi:

Bir diyetisyenle birlikte çalışarak tedavinin sürdürülmesi yararlı olur. Kalorik destek, enteral besleme, periferal nutrisyon ile birlikte GH, megestrol, cyproheptadine, tetrahydrocannabinol, anabolik steroidler, prokinetik ajanlar, antidepresanlar kullanılır. Ancak öncelikle buna yol açan sosyal ve ekonomik faktörler tanımlanmalıdır.

Anoreksia Nervosa: Yeme Dürtüsü Bozuklukları’ndan biri olan AN, zayıflığın güzelliÄŸe eÅŸdeÄŸer tutulmaya baÅŸlandığı son 20 yıldır, özellikle genç kadınlarda olmak üzere artmıştır. K/E: 25/1. Ancak unutulmaması gereken artan oranda çocuklar, genç atletler, erkekler ve yaÅŸlı kadınlarda da gözlendiÄŸidir. Belirgin davranışsal, psikolojik ve fizyolojik bozukluklar, dramatik kilo kaybı, normalin çok altında bir kiloya sahip olunsa bile kilo alma korkusu ile karakterize Anorexia Nervosa, özellikle genç kadınlarda görülebilen, yemek yememek, çok az uyumak, buna raÄŸmen çok aktif olmakla beliren psikolojik bir bozukluktur. Bu durum genellikle kiÅŸinin çok ÅŸiÅŸmanladığı kanısı ile mübalaÄŸalı bir ÅŸekilde rejim uygulaması ile baslar, önceleri kontrol edilebilen iÅŸtah bir süre sonra hakikaten yok olur ve zayıflama normal ölçüleri aÅŸar. Anorekside kiÅŸi yaşı ve boy uzunluÄŸu için olaÄŸan sayılan en az kiloda olmaya çalışır, ancak ne kadar kilo verirse versin normal kiloda olduÄŸunu kabul etmez. Anoreksi hastalığında kiÅŸi gıda alımını o kadar uzun bir süre durdurur ki, vücut ağırlığının %20-50 kadarını kaybedebilir. Örnek olarak 60 kilogram olan bir kiÅŸi kısa bir sürede 30(!) kiloya düÅŸebilir. Anoreksik olan kiÅŸi beklenenin altında bir vücut ağırlığında olmasına karşın ÅŸiÅŸmanlamaktan aşırı korkar ve kendi vücut biçimini ve ağırlığını algılamada bozukluk vardır. Kilosunun normal veya düÅŸük olduÄŸunu inkar eder. Kendini kendi gözünde deÄŸerlendirirken vücut ağırlığı gerekenden çok daha önemli bir yer tutar.

Anoreksia Nervosa Tanı Kriterleri

  ü    KiÅŸi, yaÅŸ ve boya göre normal vücut ağırlığını sürdürmeyi red ediyorsa

ü      YaÅŸ ve boya göre beklenen ağırlığının %85 veya daha azına sahipse

ü      Kadınlarda birbirini izleyen en az üç menstruel siklusun olmaması, erkeklerde seks hormon düzeylerinde düÅŸme olursa

ü      Ergenlik yaşındaki kızlarda menstruasyon baÅŸlamamışsa

ü      KiÅŸi düÅŸük vücut ağırlığının tehlikelerini inkar ediyorsa

ü      ÅžiÅŸmanlık düÅŸüncesi onu ürkütüyorsa

ü      Normalin altında bir kiloya sahip olunmasına karşın kilo alma veya ÅŸiÅŸmanlama ile ilgili yoÄŸun korku duyuyorsa

ü      Kendi vücut biçimi ve ağırlığını algılamada bozukluk varsa, (örn., aşırı zayıf bir kiÅŸinin kendini ÅŸiÅŸman hissetmesi gibi)

Anoreksia Nervosa’da Klinik Bulgular:

FM

Zayıf vücut

Lanugo kıllanmasında artış

Akrosiyanoz

Subkutanöz yaÄŸda azalma

Kuru, hırpalanmış saç

Vücut sıcaklığında azalma

Bradikardi

Hafif hipotansiyon

Sec. seks karakterlerinde geliÅŸmede gecikme

Endokrin

Amenore

Hipoöstrojenemi

Hafif hipotiroidi semptomları (biyokimyasal delil yok)

Plazma NE seviyelerinde azalma

Somatomedin C seviyelerinde azalma

Kardiyovasküler

Sol ventrikül duvarında incelme

CO’ta azalma

Aritmiler (disritmiler)

EKG DeÄŸiÅŸiklikleri

KKY’nin ortaya çıkması (yeniden beslenme ile)

Gastrointestinal

Gastrik boÅŸalmada gecikme

GI geçiÅŸ zamanında artma

Konstipasyon

Abdominal kramplar

Serum transaminaz ve AP düzeylerinde artma

Hepatik steatoz

Akut gastrik geniÅŸleme, akut pankreatit, (yeniden beslenme ile) malabsorbtif diare

Renal

Prerenal azotemi

Azalmış GFR

Periferik ödem

DiÄŸer

Serum karoten, kolesterol ve vit A düzeylerinde artma

Serum alb. ve total protein miktarında hafif azalma

Hafif lökopeni, anemi, trombositopeni

hipokomplementemi

Anoreksi uzun süre devam ettiÄŸinde, beyinde ve sinir sisteminin diÄŸer kısımlarında kalıcı hasarlara neden olabilir. Anorekside durum çok ciddidir ve ölüm riski %4-20 arasındadır. Ölüm, hastalığın yarattığı fiziksel problemlere baÄŸlı olabileceÄŸi gibi, beraberinde varolan psikiyatrik bozukluklara baÄŸlı intiharlar sonucunda da oluÅŸabilir. Anoreksik kiÅŸilerde kalp hastalıkları, aşırı derecede tansiyon düÅŸüklüÄŸü, kolesterol yükselmesi sık görülür. Kalpte ritm düzensizlikleri ve kalp yetmezliÄŸi aşırı boyutlara vardığında ölüme neden olabilir. Anoreksik hastalarda stres hormonlarınındaki artış, östrojen hormonunun azalması ve tiroid hormonu salgısındaki bozukluklar amenore (adet görememe), infertilite (kısırlık), osteoporoz (kemik erimesi) nedeni olabilir. Anoreksik hastalar gebe kaldıklarında da artmış düÅŸük riski, bebeklerinde geliÅŸme geriliÄŸi ve anomali riskinde artış ile karşı karşıya kalırlar.

Tedavide medikal, psikolojik ve nutrisyonel desteÄŸi içine alan multidisipliner bir yaklaşım uygun olur. Aile Hekimi medikal ve nutrisyonel bakımdan sorumlu olduÄŸu kadar psikolojik desteÄŸi de vermelidir. Bu uzun sürecek tedavinin etkinliÄŸi, güvenini sarsmadan ve hastayı yargılamadan hastanın tedavide rol almasının saÄŸlanması, konsültan ve danışmanlarla irtibat kurulması ve aile ile birlikte çalışılmasına baÄŸlıdır. Nutrisyonel eksikliklerin düzeltilmesinde baÅŸlıca iki hedef vardır:

1.     hastanın akut medikal tehlikelerden koruyacak bir kiloya ulaÅŸmasını saÄŸlamak,

2.     metabolik düzenlemeleri yapmak

Psikoterapi:

1.     Davranışsal Terapi: öÄŸrenme teorisine dayanır. Bu tedavide sorunun kökenine inmeye gerek yoktur. Åžartlandırmavardır. EÄŸer bir davranış olumlu olarak algılanırsa, tekrarlanacak, olumsuz olarak algılanırsa, tekrarlanmayacaktır. Kognitif terapi ise kiÅŸinin spontan düÅŸüncelerini tanıma ve düzeltme prosesini içerir.

2.     Aile Terapisi: Özellikle gençlerde kullanılır. Temel olarak aileyi bir sistem gibi düÅŸünerek, hasta olarak tanımlanan kiÅŸinin hangi denge rolünü üslendiÄŸini tanımlamaktır (patolojik olsun olmasın).

Farmakoterapi: Anoreksik hastalarda yararı ispatlanmış bir ilaç tercihi yoktur. Ancak AN genellikle diÄŸer psikiyatrik hastalıklarla (OKB, Depresyon gibi) birlikte gözlendiÄŸinden bu hastalıklara yönelik farmakoterapinin AN açısından da etkili olacağı açıktır.

Anorexia Athletica: AraÅŸtırmalar, genç kadın atletlerde yeme dürtüsü bozuklukları ve kilo ile ilgili obsesyon prevalanslarında artma olduÄŸunu göstermiÅŸtir.

Anoreksi-kaÅŸeksi sendromu; kronik aÄŸrı, depresyon, anksiyete, tat ve koku alma duyusunda ileri derecede azalma, erken doyma ve iyatrojenik faktörler( kemoterapi, radyoterapi gibi) gibi çok çeÅŸitli faktörle birlikte oluÅŸan bir sendromdur.

Önemli ipuçları:

ü      Özofagus Ca’lı bir hastada hekime baÅŸvurduÄŸu sırada sıklıkla anoreksi ve kilo kaybı vardır. Fizik muayene genellikle yardımcı deÄŸildir, ancak metastaz durumlarında supraklaviküler lenf nod büyümesi veya hepatomegali varlığı tanıyı doÄŸrular.

ü      KaraciÄŸerin kronik, progresif enflamatuar bir hastalığı olan Primer Bilier Sirozda; anoreksi, kilo kaybı, bulantı ve kusma gözlenir. Hekime baÅŸvuru esnasında kilo kaybı, sarılık ve asit ile birlikte ise prognoz kötü demektir.

ü      Aşırı kilo kaybı, egzersiz ve stres, GnRH salınımını bozarak ovulasyon engel olur. Anoreksik hastalar sıklıkla hipoöstrojenik oldukları için tedavi ovulasyon indüksiyonu (clomiphene) veya osteoporoz ve kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak amacı ile uzun süreli östrojen replasman tedavisi ÅŸeklinde düzenlenmelidir. Bazen yoÄŸun hipoöstrojenik kiÅŸilerde clomiphene ile ovulasyon indüksiyonu baÅŸarılı olamaz, bu gibi hastalarda parenteral gonadotropin tedavisine gerek duyulur.

ü      Tedavi edilmemiÅŸ hipotalamik amenoresi olan kiÅŸiler progestin challenge testi ile de kanamazlar. Bu bulgu bu kiÅŸileri, diÄŸer tip anovulatuar bireylerden ayırmada önemlidir.

ü     Anoreksi kanser’li hastalarda sık görülür. Bunun en önemli nedeni hastalığın kendisidir. Tedavi sonucunda da görülebilir. Hem hasta hem ailesinde önemli stres nedenidir. Hasta ne isterse ve ne zaman isterse yemelidir. Yemek konusunda hastayı zorlamakta yarar yoktur (sadece yeterli sıvı alması önemlidir). Terminal hastalarda enteral veya parenteral beslenme yapılmamalıdır. Ä°laç olarak megestrol (megace) veya düÅŸük doz dexamethasone (dekort) yararlı olabilir.