Tanım: Embrional olarak kulak geliÅŸim bozukluÄŸudur. Temporal kemiÄŸin konjenital malformasyonları ; sıklıkla aurikulanın yokluÄŸu yada deformitesi (genellikle mikrotia), Dış kulak yolu (DKY) ’nun aplazisi veya hipoplazisi ile karakterizedir. Bazen iç kulak anomalileride olabilir. Aurikular atrezi; DKY, kemikçikler ve fasial siniri tutan anomali olarak tanımlanır.

 

En sık orta kulak atrezisi, inkus, malleus füzyonudur. Fasial sinir seyrinde anomali vardır.Kemik atrezi, membranöz atreziden sıktır. Nadiren kanal atrezisi normal aurikula ile birlikte olabilir.Åžiddetli eksternal kulak deformitesi genellikle ÅŸiddetli orta kulak deformitesinin bir iÅŸareti olabilir. Bu malformasyonu düzeltmeye yönelik ilk cerrahi müdahale Kisselbach (1881) tarafından yapılmıştır (fasial paralizi ile sonuçlanmış). 1914’ de Page, 8 vakanın 5 ‘ inde iÅŸitmede düzelme, 1917’ de Dean ve Gittens bir hastada mükemmel iÅŸitme saÄŸladıklarını rapor ettiler. 1947’ye kadar bazı baÅŸarılı vakalara raÄŸmen genellikle yetersiz kalmıştır. Bu yılda Ombredanne (Fransa), Patte (ABD), iÅŸitmeyi düzeltici baÅŸarılı operasyonların yapıldığı bir grup hasta rapor ettiler.

1950’ lerde timpanoplasti tekniklerinin geliÅŸmesiyle Wullstein ve Zollner’ in teknikleri ile atreziplazi de artış oldu. 1971’ de Ombredanne, 1976’ da ve son yirmi yılda Crabtree, Jahrsdoerfer, Marquet , De La Cruz klasifikasyon modifikasyonları ve operatif teknikler ile ilgili geniÅŸ seriler rapor ettiler.

Kanalplasti, meatoplasti, timpanoplasti ve ossikulopasti teknikleriyle baÅŸarılı sonuçlar alınmasına raÄŸmen konjenital aural atrezinin (KAA) cerrahisi pek tatminkar deÄŸildir. Bu komplike operasyon tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. Tüm modern timpanoplasti teknikleri, fasial sinir, oval pencere ve iç kulağın konjenital varyasyonları ve cerrahi anatomisi iyi bilinmelidir. Glenoid fossa ve mastoid tip ön duvarı arasındaki daralma nedeniyle DKY geliÅŸim yetersizliÄŸi ile temparomandibular eklem (TME) arkaya doÄŸru yer deÄŸiÅŸtirir.Ä°nkus, malleus füzyonu yaygındır. Stapes footplate çoÄŸunlukla normaldir.

EMBRÄ°OLOJÄ°: Ä°ç, orta, dış kulak birbirinden bağımsız olarak geliÅŸir.Çok sıklıkla dış ve orta kulak anomalisinde iç kulak normal olabilir.

Aurikula I. ve II. Brankial arktan, altı adet kıkırdaktan geliÅŸir(primitif meatus etrafında 6 kabartı).Üçüncü ay sonunda primitif aurikula geliÅŸir.

I. brankial yarığın ektoderminden DKY geliÅŸir.I. ektodermi ile I. Faringeal kesenin temas ettiÄŸi yerde timpanik membran geliÅŸir.I.brankial kese tuba östaki, kavum timpani ve mastoid havalı hücrelerini oluÅŸturur. Malleus ve inkus, I. Brankial ark kartilajından (Meckel kartilajı) geliÅŸir. Stapes (tabanı hariç) II. Brankial ark kartilajından (Reichert kartilajı) geliÅŸir.Stapes tabanı II. Ark ve otik kapsülden geliÅŸir. Kemikçikler 4. ayda son ÅŸekillerini kazanırlar. Gestasyonel 3. haftada yüzey ektoderminden geliÅŸen otik kapsülden ise iç kulak geliÅŸir.Fasial sinir II. Brankial arkın siniridir.

ETYOLOJÄ°: Thalidomid, accutane gibi ilaçlar, heredite, intrauterin enfeksiyon(Rubella), radyasyon ve çevresel faktörler kulağın geliÅŸiminde etkilidir.Erkek/ kadın dağılımı 2.5/1 dir. SaÄŸ ve sol kulak dağılımı 3/2 dir.ÇoÄŸunlukla unilateraldir.10 000-20 000 doÄŸumda bir görülür.

KLASÄ°FÄ°KASYON: Preoperatif dönemde prognoz hakkında bilgi sahibi olmak, yapılacak cerrahi giriÅŸimi planlamak, hastayı daha fazla bilgilendirmek, sonuçları karşılaÅŸtırabilmek için klasifikasyon gereklidir. Ä°lk sınıflandırma Altmann tarafından yapılmıştır (1955).

Grup I (mild) KY, orta kulak normal/hipoplastik, ™ küçük

Grup II (moderate) : DKY yok, orta kulak küçük ve içerik deforme

Grup III (severe) : DKY yok, orta kulak önemli derecede kayıp.

Genellikle Gruo II ve III’ e cerrahi tedavi uygulanır.

De La Cruz modifiye etmiÅŸtir.

Minör

Majör

Mastoid havalanma

Normal

Kötü

Oval pencere

Normal

Anormal/yok

Fasial sinir seyri

Uygun

Anormal

Ä°ç kulak

Normal

Anormal

Minör malformasyonlarda kabul edilebilir iÅŸitme saÄŸlanırken, major olgularda bu sonuç elde edilemeyeceÄŸi için opere edilmemelidir.

Jahrsdoerfer puan sistemi:

PARAMETRE

PUAN

Stapes mevcut

Oval pencere açık

Orta kulak alanı

Fasial sinir normal

Malleus ve inkus var

Mastoid iyi havalanması

İnkus-stapes bağlantılı

Yuvarlak pencere normal

Dış kulak mevcut

Bu puan sisteminin yapılabilmesi için yüksek rezolüsyonlu CT kullanılmalıdır.Toplam puan 10 dur. Skoru 8 veya daha yüksek ise operasyon baÅŸarısı % 80’nin üzerindedir. Skoru 6 ise sınırda, 5 ve daha aÅŸağı skorlar da baÅŸarı ÅŸansı çok azdır. Stapes mevcudiyetinden daha önemli olan oval pencere mevcudiyeti ve iyi havalanan mastoiddir. Pnömatize mastoid fasial sinir ve iç kulak yapılarının daha az risk ve diseksiyon kolaylığı ve iyi hacimli DKY oluÅŸturulmasını saÄŸlar.

Schuknecht klasifikasyonu (klinik ve primer cerrahi gözlemlerin kombinasyonudur)

TipA (meatal) :Atrezi DKY’nu fibrokartilajinöz kısmı ile sınırlıdır.

TipB (parsiyel) :Atrezi hem fibrokartilajinöz hem kemik kısmı içerir.Timpanik membran gözlenebilir.Minör ossiküler malformasyon ve hafiften ÅŸiddetliye kadar deÄŸiÅŸen iÅŸitme kaybı mevcuttur.Fasial sinir oval pencere üzerinden aberan bir seyir gösterir.

TipC (total) :Total atretik kanal var, timpan zar yok. Fakat iyi havalanan orta kulak mevcut.Kısmi veya total kemik atretik plate, kemikçiklerin baÅŸları yapışık, malforme, stapesle hiçbir baÄŸlantısı yoktur.

TipD (hipopnömatik) :Total kanal atrezisi ve kötü havalanan orta kulak mevcut. Treacher Collins sendromu gibi displaziler yaygındır. Fasial kanal ve kemik labirent anomalisi mevcut olup cerrahi için kötü adaylardır.

Chiosse 1983 yılında glenoid fossa lokalizasyonuna dayanan bir klasifikasyon yaptı.

Tip I : Glenoid fossa normal pozisyonda

TipII : Orta derecede displazi

TipIII :Orta kulak üzerine süperpoze olmuÅŸ

TipIV :Orta kulak üzerine süperpoze olmuÅŸ ve mastoid pnömatizasyon kaybı var.

Tip I ve II cerrahi için ideal, Tip III greft lateralizasyonu, Tip IV cerrahiye aday deÄŸildir.

TANI ve HASTALARIN DEÄžERLENDÄ°RÄ°LMESÄ°:

Tanı doÄŸumdan hemen sonra konur. Konjenital aural atrezi (KAA)’de iç kulak anomalisi % 11-47’dir. Mikrotia ve atrezili her bebeÄŸe neonatal dönemde BERA yapılmalıdır.Ayrıca iÅŸitmenin deÄŸerlendirilmesi için otoakustik emisyon (OAE) ve çocuÄŸun yaşına göre oyun odyometrisi, odyometri, impedans, stapes refleksi yapılabilir.Ä°ÅŸitme kaybının tayininden hemen sonra mümkün olan en erken dönemde amplikasyon yapılmalıdır. Özellikle bilateral olgularda hayatın ilk aylarından itibaren baÅŸlanması gerekir (bilateral olgularda kemik iletimli iÅŸitme cihazı). Unilateral olgularda genellikle karşı kulak normal olduÄŸu için gerekmez fakat nadiren unilateral vakalarda asmplifikasyon gerekebilir.Aural atrezili sendromik çocuklarda ( Treacher Collins, Crouzon, Pierre Robin, Goldenhar Send. …) cerrahi düzeltme henüz iyi deÄŸildir. Uzun süreli kemik iletimli iÅŸitme cihazları kullanmaları gerekir. Bu nedenle hastalarda diÄŸer organ ve sistemlerde anomalileri olabileceÄŸi hatırlanmalıdır. KAA’li nonsendromik çocuÄŸun iÅŸitme ve konuÅŸma eÄŸitimine mümkün olan en kısa zamanda baÅŸlanmalıdır. Yapısal anomali deÄŸerlendirilmesi için radyolojik (HRCT) ve cerrahi deÄŸerlendirme 6 yaşına kadar ertelenmelidir. Konjenital kolesteatom olabilir. Schuknecht, konjenital meatal stenozlu 7 kulağın hepsinde, parsiyel atrezi ve dar kanallı 11 kulağın 3’ü, tam atrezili 50 kulağın 2’sinde kolesteatom saptamıştır.Bu olgularda öncelikle kolesteatom çıkarılır ve enfeksiyonun rezolüsyonu saÄŸlanır.

AURÄ°KULA REKONSTRÜKSÄ°YONU ZAMANI ve ATREZÄ°PLASTÄ°:

Bilateral olgularda 5-6 yaşına kadar beklenmelidir. Bunun iki önemli nedeni vardır.

I)Kartilaj greft alınan donör (alt kostakondral bölge) bölgenin yeterli geliÅŸimi ve füzyonu gerekir.

II) Mastoid pnomatizasyonu geliÅŸimi içindir.

Ä°ÅŸitme restorasyon cerrahisi mikrotia tamirinden sonra yapılmalıdır. Çünkü aurikulanın onarımı esnasında skatris dokusu oluÅŸacaktır.Unilateral olgularda (karşı kulak iÅŸitmesi normal) mikrotia ve atrezi onarımı elektif bir giriÅŸimdir. Hasta koklea, vestibüler sistem ve fasial sinire olası önemli riskleri yeterince anlayacak yaÅŸa ulaşıncaya kadar beklenmelidir. Fakat minör atrezilerde ebeveynlerle görüÅŸülerek cerrahi uygulanabilir.

PREOPERATÄ°F DEÄžERLENDÄ°RME:Bilateral olgularda hayatın ilk haftasında ABR ile deÄŸerlendirme yapılıp kemik iletimli iÅŸitme cihazı ile iÅŸitme kazancı saÄŸlanmalıdır. Radyolojik deÄŸerlendirme daha sonra yapılır (6 y). Radyolojik inceleme preoperatif dönemde aksiel ve koronal planda HRCT’dir. Üç boyutlu rekonstrüksiyon CT preop. deÄŸerlendirmede henüz erkendir. Konjenital malformasyonlu bir kulağın cerrahi rekonstrüksiyonu planlanırken görüntüleme yöntemi ile 4 hususa dikkat edilir.

Tremporal kemiÄŸin pnömatizasyon derecesi.

Fasial sinirin seyri (oval pencere ile horizontal kısmın ilişkisi ve mastoid segmentin lokalizasyonu).

Oval pencere ve stapes tabanı varlığı.

Ä°ç kulağın durumu.

Mastoid pnömatizasyonun yokluÄŸu major inoperabilite nedenidir. Oval pencere üzerine fasial sinir prolapsusu, ossiküloplasti ve iÅŸitmenin düzeltilmesini engelleyebilir. Åžayet oval pencere yoksa lateral semisirküler kanal fenestrasyonu ile birlikte yapılan cerrahi veya iÅŸitme cihazı takılması endikedir. Atrezi cerrahisinde fasial sinir injurisi için potansiyel vardır. Sinirin 2. genusu genellikle 120 dereceden daha keskin açıya sahip olabilir ve mutad lokalizasyonundan daha lateralde yer alır. Fasial sinirin anormal seyre sahip olmadığı atrezik kulaklarda bile fasial kanal ile TME arası ve kavum timpani posterior duvarı arası mesafe daralmıştır.Mastoidin hacmini tahmin etmek için mastoid tip, mevcutsa suprameatal spin (henle spini), zigomatik ark ve kondilin palpasyonu yapılır. Bu ölçüm mastoid havalı hücreleri kullanılarak yeni kulak kanalı oluÅŸturması için faydalıdır. Cerrahiye aday hastalarda;

BERA veya rutin odyometri ile yeterli koklear fonksiyona sahip olmak

Normal izlenen iç kulak (CT)

Ä°yi geliÅŸmiÅŸ mastoid

Ä°yi bir oval pencere ve fasial sinir iliÅŸkisi

Jahrsdoerfer’in puan sistemine göre 7 veya daha fazla puana sahip olgularda iÅŸitmenin düzeltilmesi % 75’den fazla ve fasial sinir riski azdır(sinir monitarizasyonu yapılanlarda risk daha da azdır). Hipogastriumdan split-thickness cilt greft ile yeni DKY oluÅŸturulacağı hakkında hastalar bilgilendirilmelidir. BaÅŸlangıç aÅŸamasında sık postoperatif kontroller gerekir. Greft lateralizasyonu riski %26-28, sensörinöral iÅŸitme kaybı %2, fasial paralizi riski %1 dir.DiÄŸer komplikasyonların riski diÄŸer mastoidektomi iÅŸlemleri ile aynıdır.

CERRAHÄ° TEKNÄ°K:

Ä°lk atreziplasti teknikleri baÅŸarısız oldu çünkü kötü timpanoplasti teknikleri kullanılmış, iÅŸitme restorasyonu için lateral semisürkuler kanal fenestrasyonu ilave edilmiÅŸ. EÅŸ zamanlı olarak meatoplastideki geliÅŸmeler atreziplastinin baÅŸarı ÅŸansını artırmıştır.Oval pencerenin konjenital yokluÄŸunda fenestrasyon bir tercih olarak kalmasına raÄŸmen ossikülopastideki modern teknikler tercih edilir ve iyi sonuçlar alınır olmuÅŸtur.

Endotrekeal anestezide fasial sinir monittarizasyonu yapılarak hastaya uygun pozisyon verilir. Postaurikular bölgeye geniÅŸ bir traÅŸ yapılıp aurikula ve postaurikular alan povidon-iyot ile hazırlanır. Ayrıca alt abdomen(cilt grefti dönor alanı) aynı ÅŸekilde hazırlanır. Preop. rutin antibiotik kullanılmaktadır. Postaurikular temporo-oksipital insizyon yapılır.Mikrotia tamiri yapılmış olgularda kostal kartilaj grefti açığa çıkarılmamalıdır. Subkutanöz doku öne yani TME’e doÄŸru eleve edilir. Periosta “T” insizyon yapılıp mastoid korteks görülecek ÅŸekilde periost yine öne doÄŸru eleve edilir. Büyük bir parça temporal fasya grefti alınarak hazırlanır.TME eklem sahası fasial sinir veya timpanik kemiÄŸi teyit etmek için eksplore edilir. Atreziplasti için yapılan literatür taramasında, anterior yaklaşım, transmastoid yaklaşım ve anterior yaklaşım modifikasyonları görüldü. Cerrahi yaklaşımlar arasında çok kuralcı ayrımlar görmedik ve bu yaklaşımlar tek başına veya kombine olarak kullanılabilir.

ANTEROÄ°R YAKLAÅžIM:

EÄŸer bir timpanik kemik kalıntısı mevcutsa yeni kulak kanalı ya ondan yada fossa dura seviyesinden baÅŸlatılır. EÄŸer kalıntı yoksa linea temporalis seviyesinden glenoid fossanın posteriorundan turlamaya baÅŸlanılır. Cerrah daima atretik kemikte birkaç landmark olduÄŸunu aklında tutmalıdır. Kesici ve elmas TUR kullanılarak diseksiyon mediale ve öne doÄŸru gerçekleÅŸtirilir. Orta fossa plate ortaya konur ve epitimpaniuma yönelinir, burada yapışık malleus başı inkus cismi izlenir. Kemikçikler üzerine de turlama yapılırken dikkat edilmelidir. Çünkü inkudo-stapedial eklemin intakt olduÄŸu var sayılıp yüksek hızlı tur enerjisi iç kulaÄŸa geçerek sensörinoral iÅŸitme kaybına (SNÄ°K) neden olabilir.Epitimpaniumdaki kemikçik kitlesi titiz bir ÅŸekilde atrezik plateden diseke edilir.Bu ÅŸekilde çalışma ile bu yapıların medial komÅŸuluÄŸunda olan horizontal fasial sinir korunmuÅŸ olur. Atrezi plate mikro elmas tur ile çıkarılır.Kemikçikleri görmek için kürete edilir.Deforme olmasına raÄŸmen kemikçik zincir tam ise yerinde bırakılır. Hastanın intakt kemikçik zinciri ile kemikçik rekonstrüksiyonu protez kullanımına tercih edilir.Kemikçik zincir tam deÄŸil ise ya mobil footplate yada stapes başına total veya parsiyel protez kullanılabilir. Seyrek olarak kapalı oval pencere tur yardımıyla açmak gerekebilir. Yeni kulak zarının greftlenmesinden önce protez kartilaj ile kaplanır. Bazen stapez footplatei fasial sinirin anormal seyri nedeniyle görülemeye bilir. Bu durumda kemikçik protezleri zor ve tehlikelidir. Böyle durumda iÅŸitme restorasyonu için LSSC fenestrasyonu gerekebilir veya iÅŸitme cihazı kullanılması için konsey yapılır. Yeni DKY normalin 1.5 katı oluncaya kadar turlama yapılır. Fakat TME sahası ve fazla sayıda mastoid hücre ortaya çıkarılmamalıdır. Önceden hazırlanan cilt grefti donör bölge açılır.0.012 inç kalınlığında, 6×6 cm split-thickness greft Brown dermotomuyla elde edilir. Donör bölge hemostazı 1/100 000’ lik adrenalinli 1/100 lidokain ve trombin solüsyonlu spanç ile sargı yapılarak saÄŸlanır. Donör bölge steril op-site ile kapatılır.Cilt greftinin bir kenarı 4-5 üçgen parçacık çıkarılarak zig zag görünümde kesilir.Zig zag noktalar iÅŸaretlenir(inspeksiyonu kolaylaÅŸtırmak için).Cilt grefti nemli ve tespitli olarak bir kenarda tutulmalıdır.Kuru temporal fasiaya ideal olarak 20×15 mm ebadında oval ÅŸekil verilir.Timpanomeatal greftin lateralizasyonunu önlemek için greftin ön ve üst kısmına 3×6 mm’lik küçük kesiler yapılır. Lateralizasyon, hastaların %22’sinde ortaya çıkan, kötü iÅŸitmeyle sonuçlanan en yaygın sebeptir. Bu gerftleme iÅŸleminden 30 dk önce anestezist NO’i kesmelidir. Fasiya, kemikçik zincir üzerine veya protez kullanılmış ise protez üzerine kartilaj konulduktan sonra yerleÅŸtirilir. Kulak kanalı çevresel olarak split-tickness greft ile oluÅŸturulur. Zig zag kısım medial olarak ve kısmen de fasiya üzerine serilir. Tüm DKY kemiÄŸi kapatılır. Antibiotikli, tek kat, absorbabl gelatin sponge yeni timpanomeatal fasia ve cildini yerinde tutmak için kullanılır. 0.020 inc’lik takviye silikon sheet anterior timpanomeatal açıyı oluÅŸturmak üzere greft üzerine yerleÅŸtirilir. Medial kanal duvarını paketlemek için büyük bir parça merosel yerleÅŸtirilir. Normal iyileÅŸmenin sonucu olarak çapının %30’u azalacak olması nedeniyle 14 mm’lik meatus oluÅŸturulur.Mikrotia tamiri için konulan kartilajı soymaktan ve zarar vermekten kaçınılmalıdır. Cilt,subkutanöz doku ve kartilaj yeni meatus üzerinde 1.4 cm çapta çıkarılır. Kulak döndürülüp fazla olan kanal cilt grefti uygun ÅŸekilde eksize edilir. Mastoid korteks üzerindeki periosttan, kulak kepçesinden ve meatustan geçen bir veya iki absorbabl sütür ile stabilize edilir.5/0 Ti-Cron 6-7 sütür meatal cilde çepeçevre greft kenarına atılır. Daha sonra her bir Ti-Cron sütür arasından absorbabl sütürler(6/0 hızlı absorbabl düz katgüt) geçerek baÄŸlanır. DKY lateral kısmı ve meatus tamponlanır. Periost arkaya ve içe sütüre edilir. Böylece meatusun geniÅŸ açık ÅŸekilde iyileÅŸmesini saÄŸlar. Postaurikular insizyon kapatılarak operasyon tamamlanır.

TRANSMASTOÄ°D YAKLAÅžIM:

10 yıldan fazla zamandır otörler bu yöntemi kullanmıyorlar.Anterior yaklaşımda olduÄŸu gibi mastoid korteks ve glenoid fossa ortaya konur. TME arkasında linea temporalis seviyesinde diseksiyon yapılır. Sino-dural açı ortaya konup antrum medial olarak takip edilir. LSSK, malleus-inkus kompleksi ve atrezi plate identifiye edilir. Atrezi plate mikro tur yardımıyla çıkarılır. Mastoidektomi ve fasial sinir gözlemek için fasial ringi düÅŸürülür. Canal wall down teknik ile DKY oluÅŸumu saÄŸlanmış olur. Operasyonun kalan kısmı (ossikulopasti, timpanoplasti ) evvelce bahsedildiÄŸi gibidir. Sadece ek olarak geniÅŸ mastoid hücrelerin meatoplasti öncesi kemik plate yada yumuÅŸak doku ile obliterasyonudur.

MODÄ°FÄ°YE ANTERÄ°OR YAKLAÅžIM:

Kalın kemik atrezi plateli hastalarda medial diseksiyon esnasında oryantasyon zor olabilir. Bu hastalar tipik olarak birkaç hava hücresi mevcuttur. Altta ve arkaya doÄŸru diseksiyon sırasında yanlışlıkla karotis, lateral kanal,fasial sinir zarar görebilir. BaÅŸlangıçta posterior diseksiyon yapılarak oryantosyon saÄŸlanır. Posterior antrotomi yalnızca sinodural açıda sınırlıdır. Bu diseksiyon LSSK ve kemikçik kitlenin tanınması için imkan tanır. Yeni DKY için anterior yaklaşımdaki gibi glenoid fossanın hemen arkasından turlamaya baÅŸlanır.Böylece intakt canal wall mastoidektomi yapılmış olur. Lateral kanal güvenli bir diseksiyon için iyi bir landmark olarak kullanılır. Cerrahinin kalan kısmı evvelce bahsedildiÄŸi gibidir.

POSTOPERATÄ°F BAKIM:

Ä°lk postoperatif günde mastoid sargı açılır ve steri-stripler postoperatif 7. günde alınır. Günde 1-2 kez kanal meatus tamponu üzerindeki pamuk top deÄŸiÅŸtirilir. Cilt greft donör bölgedeki op-site en az 3 hafta yerinde kalır.Hasta 5 gün anti-stafilokokal antibiotik alır. Cerrahiden bir hafta sonra postaurikular strips çıkarılır. Meatustaki sütürler alınır. Kabuklanmalar temizlenir ve meatus tamponu düzeltilir. Postaurikular bölge yıkanabilir fakat kanala su kaçırılmamalıdır. Postop 2. haftada merocel tamponun kurumuÅŸ kısmı çıkarılır Meatusa antibiotikle ıslatılmış gelatin sponge yeniden konulur. Hastaya DKY’ daki tamponu günde iki kez antibiotik damlatması öÄŸretilir. Bu zaman zarfında op-site kaldırılır.Donör bölge baÅŸlangıç iyileÅŸme aÅŸaması tamamlamıştır. Postop 3. haftada jelatin sponge ve silikon sheet çıkarılır. Hasta 8-12 hafta damlayı kullanmaya devam eder. Ä°lk postop odyogram 6-8 hafta yapılır. Bu dönemde konulan spongellerin tama yakını kaybolmuÅŸ ve kanal iyileÅŸmiÅŸtir. Odyogramlar 6 ayda bir ve daha sonra yılda bir tekrar edilir.

SONUÇLAR:

House kulak kliniÄŸinde De La Cruz ve arkadaÅŸları 239 hastanın 302 atrezik kulakları incelendi. Vakaların tümü Altmann klasifikasyon modifikasyonu De La Cruz’un kullandığı minör ve major kriterlere göre sınıflandırıldı. Hastaların 141’i (%59) erkekti,169 unilateral olgunun 108’i (%64) saÄŸ kulaktı. 70 vaka unilateraldi. 30 hastada eÅŸlik eden diÄŸer anomali; yarık damak (%5), treacher collins (%6), mondini’s iç kulak deformitesi(%7), stenotik internal audituar kanal (%1) ve ipsilateral fasial anomali(%11) idi. Cerrahi öncesi iki iÅŸtmeyen kulak vardı. Unilateral olguların 5’inde normal görülen kulakta hem iÅŸitmiyor hem de kolesteatom mevcuttu.9 atrezik kulakta kolesteatom mevcuttu,çoÄŸunlukla atrezik plate’in lateralinde idi. 65 kulaÄŸa primer atreziplasti yapıldı.Ä°ÅŸitme sonuçları çok iyi idi. %16 10 db’ den az, %53’ü 20 db’in altında, %73’ü 30 db’in altında iletim defektine sahipti. Bir vakada yüksek frekans SNÄ°K geliÅŸti fakat düÅŸük frekanslar iyiydi. LSSK yapılan bir vakada total iÅŸitme kaybı geliÅŸti. 6 kötü pnomatize atrezik kulak ise iÅŸitme restorasyonu yapılmadan kulak kapatıldı. Postop fasial paralizi olmadı. Fakat baÅŸka yerde opere olmuÅŸ 18 olgunun ikisinde fasial paralizi görüldü. %14 kolesteatom vardı. 20 vakada revizyon cerrahisine ihtiyaç duyuldu. En sık neden TM lateralizasyonu ( 14 vaka %22) idi. Cerrahi sonrası ilk 12 ay içinde vukubulur. 5 hastada kanal stenozu geliÅŸtiÄŸi için tekrar opere edildi. DiÄŸer bir neden ise inatçı akıntı idi. 20 vakanın 18’i (5’i stenozlu) baÅŸlangıçta full-thickness greft kullanılmış idi. Split-thickness cilt grefti stenoz ve revizyon cerrahisi insidansını azalttı. Revizyon cerrahisini takiben iÅŸitme sonuçları çok iyiydi. %10 air-bone gap 10 db altına inmiÅŸ. %60 20 db’in altına inmiÅŸti. Bir hastada oval pencere yokluÄŸuna baÄŸlı tur kullanılmasını takiben dertin SNÄ°K izlendi.

Molony ve De La Cruz 1984-1988 arasında House kulak kliniğinde 24 atreziplastiyi incelediler. Anterior yaklaşım %79, transmastoid yaklaşım ise %60 başarı oranına sahipti.

KOMPLÄ°KASYONLAR:

Atreziplasti komplikasyonları;

%26 timpanik membran lateralizasyonu

%8 DKY stenozu

%2 SNÄ°K

%1 fasial paralizi

Lateralizasyonu azaltmak için greft yerleÅŸtirilmeden 30 dk önce NO gazı kesilmeli, tablar hipotimpaniuma ve epitimpaniuma yerleÅŸtirilmeli, anterior timpanomeatal açı saÄŸlamak ve greftin pozisyonunu korumak için silikon sheeet kullanılmalıdır. Lateralizasyonun takibi için hastalar 12-16 ay takip edilmelidir. GeniÅŸ split-thicknes cilt grefti kullanarak stenoz insidansı azaltılır. Sık sık meatusun inspeksiyonu ve erken merosel tampon uygulanması reoperasyonu engelleyebilir. Enfeksiyonun erken tanınması ve tedavisi bu açıdan önemlidir. Daha iyi görüntüleme teknikleri ile birlikte oval pencere problemleri preop görüntülenebilir. Ä°ntraoperatif fasial sinirin elektromyografik monitörizasyonu fasial injuri riskini azaltır.

ALTERNATÄ°F TEKNÄ°KLER:

6 yaşında bilateral olgularda yüksek cerrahi riski durumunda kemik iletimli, iÅŸitme cihazı ile kullanılmaya devam edilir.Ä°ÅŸitme cihazları implante edilebilir. Fakat çocuklarda önerilmemektedir. Çünkü cerrahi skarlaÅŸma ve gelecekte aurikular rekonstrüksiyon için vasküler planlarda bozulmaya yol açabilir.Klinik kullanımda iki tip kemik implantabl iÅŸitme cihazı (BAHA) vardır. BAHA cerrahisi 3-4 ay ara ile yapılan iki aÅŸamalı cerrahiden oluÅŸur. Bu implantasyon cerrahisi tek aÅŸamaya indirmek için çalışmalar vardır. BAHA kemik yolu eÅŸiÄŸi 45 ve daha iyi olan hastalarda %90 düzelme saÄŸlar.

ÖZET:

KAA tedavisi zor olan bir problemdir. Erken tanınıp, amplifikasyonu yapılmalı ve konuÅŸma_dil eÄŸitimi bilateral olgularda çok önemlidir. Operasyona aday olgular için radyolojik ve klinik kriterler hem estetik hemde fonksiyonel baÅŸarı için önemlidir. Ä°ÅŸitmede iyi sonuç elde etmek için, cerrahinin risk ve sonuçları için hastalar minör ve major malformasyon olarak sınıflandırılmalı. Cerrahiden iyi bir sonuç almak için postop takipler ÅŸarttır.