Vertigo, çok rahatsızlık verebilecek, hastayı sakat konumuna getirebilecek bir semptom olarak karşımıza çıkabilir. Hasta, bunun her ne ÅŸekilde olursa olsun ortadan kaldırılmasını isteyebilir.

 

Vertigonun tedavisi için herhangi bir cerrahi yaklaşımdan önce düÅŸünülmesi gereken önemli prensipler vardır;

1- Vertigoya neden olan tanının doğrulanmaya ihtiyacı vardır.

2- Denge problemli hastaların büyük çoÄŸunluÄŸu konservatif medikal tedavi ile baÅŸarılı bir ÅŸekilde tedavi edilebilirler.

3- Cerrahi girişimlerin riskleri ve alternatiflerinden yaklaşımlara kadar hastaya herşey anlatılmalıdır.

VERTÄ°GOYA NEDEN OLAN DURUMLAR

Pragmatik temelde, cerrahi yaklaşım gerektiren vertigoya neden olan durumları orta kulakta, iç kulak veya internal akustik kanalda lokalize ederek sınıflandırabiliriz. Bunlardan baÅŸka tedavisinde cerrahinin de yeri olan vertebrobaziler yetmezlik, Subclavian Steel Sendromu gibi durumlar da vardır. Benzer ÅŸekilde epilepsinin vertijinöz aurası bazen serebral korteksdeki irritatif odağın eksize edilmesi ÅŸeklinde tedavi edilmeye çalışılmaktadır.

ORTA KULAKTAN KAYNAKLANAN VERTÄ°JÄ°NÖZ DURUMLAR

SERÖZ LABÄ°RENTÄ°TÄ°S:

Schuknecht (1974), iç kulağın bakteriyel invazyonu olmadan otik veya menenjitik enfeksiyonun neden olduÄŸu labirent irritasyonunda ortaya çıkan bu hastalığı tanımlamıştır. Bunun toksik maddelerin yuvarlak ve oval pencereden geçerek iç kulağı etkilemeleri yoluyla olması muhtemeldir.

EÄŸer bombe ve enflame zar ile birlikte vertigo varsa geniÅŸ miringotomi yapmak gereklidir. Orta kulak içeriÄŸine kültür-antibiyogram yapılmalıdır. Seröz labirentit, süppüratif labirentitin tersine labirent irritasyonuna neden olur ve böylece nistagmusun yönü etkilenen kulaÄŸa doÄŸrudur. Pratikte nistagmusun yönü sıklıkla net deÄŸildir.

SUPPURATÄ°F LABÄ°RENTÄ°TÄ°S:

Bu durumda, bakteri, orta kulak veya menenksden iç kulaÄŸa geçer. BaÅŸlangıçta iç kulak içeriÄŸi bakteri ve lökositlerdir, fakat olay fibroblastik proliferasyona doÄŸru devam edebilir ve hatta labirentte yeni kemik formasyonu olabilir. Hasta, ÅŸiddetli vertigolu ve tutulan kulak da sağır hale gelir. Teorik olarak nistagmus paralitiktir ve tutulan kulaktan karşı kulaÄŸa doÄŸrudur, fakat pratikte bu kadar net olmayabilir. Yüksek doz antibiyotik kullanılmalı ve geniÅŸ miringotomi yapılmalıdır.

KOLESTEATOMA:

Kolesteatom, iç kulak kemik kapsülünü erode etmesi ve perilenf fistülü oluÅŸturmasıyla vertigoya neden olabilir. Lateral semisirküler kanal en sık etkilenen bölgedir, ama diÄŸer bölgeler de etkilenebilir. Otoskopide pozitif fistül testi bulunur. Zorlanma, hapşırma ve ani baÅŸ hareketleri gibi aktiviteler fistüllü hastada vertigoyu ön plana çıkarabilir. Tullio fenomeni karakteristiktir. Kolesteatomatöz fistül seröz veya suppuratif labirentit geliÅŸiminde bakterilerin giriÅŸ bölgesi olabilir.

Cerrahi prensip ve teknikler kolesteatomun tedavisine yöneliktir.

PERÄ°LENFATÄ°K FÄ°STÜL: YUVARLAK veya OVAL PENCERE RÜPTÜRÜ:

Pencere rüptürü, basınç deÄŸiÅŸikliklerine baÄŸlı meydana gelebilir. Bu deÄŸiÅŸiklikler içe doÄŸru (dalma yada uçma) veya dışa doÄŸru (zorlanma veya hapşırma ile birlikte) olabilir. Rüptür kafa travması sonrası da oluÅŸabilir. Hastalarda ani iÅŸitme kaybı ve vertigo gözlenir. Hastanın hikayesinde bu etyolojiler düÅŸünülüyor ise eksploratris timpanotomi yapılır. Fistül idantifiye edilirse baÄŸ dokusu grefti ile onarılır.

STAPESÄ°N SUBLUKSASYONU:

Timpanik Membranın travmatik perforasyonları pamuklu çubuklar, saç tokaları gibi dış kulak yoluna sokulan cisimlerle kaza sonucu oluÅŸabilir. Bu yaralanmalarda küçük oranda kemikçik zincir de etkilenebilir, stapes ventiküle doÄŸru sublukse olabilir. Acil stapedektomi yapılmalı, stapes nazikçe çekilerek normal pozisyonuna getirilmelidir.

OTOSKLEROZ:

Vertigo meydana getirebilen otoskleroz ile birlikte bulunan çeÅŸitli durumlar vardır.

-Post-Stapedektomi granülomu

Granülomlar oval pencerenin kapatılmasında gelfoam veya diÄŸer graftlerin kullanımı ile birliktedir. Tedavisi granülomun çıkarılması ve yerine baÄŸ dokusu graftinin konulmasıdır. Post-stapedektomi granülomu günümüzde yaygın deÄŸildir. Çünkü oval pencerenin örtülmesi için gelfoam yaygın olarak kullanılmamaktadır.

-Post-Stapedektomi fistül

Stapedektomi yapılan bir hastada fluktuan iÅŸitme kaybı ve vertigo geliÅŸirse etyolojisi post-stapedektomi fistüldür. Bu fistül ya ameliyat sonrası erken dönemde yada bir süre sonra ortaya çıkabilir. Fistül insidansı protezin tipine ve oval pencereyi örtme tipine baÄŸlı olarak deÄŸiÅŸir. Lokal anestezi altında oval pencere eksplore edilir ve protez çıkarılabilirse oval pencere baÄŸ dokusu protezi ile kapatılır ve yeni protez yerleÅŸtirilir. Laser kullanımı ile revizyon stapedektomi daha kolay yapılır.

-Otosklerotik iç kulak sendromu

Otoskleroz ile birlikte bulunan vertigo 1966 yılında otosklerotik iç kulak sendromu olarak tanımlanmıştır. Otosklerozun neden olduÄŸu vertigonuna oluÅŸum mekanizması açıklanamamıştır. Ancak stapedektomi yapılması hastaların çoÄŸunda vertigoyu ortadan kaldırmış yada kabul edilebilir düzeye indirmiÅŸtir.

-Otosklerozis ve Endolenfatik hidrops

Sismanis ve açık (1986) Otoskleroz ile Endolenfatik hidropsun birlikte bulunabileceÄŸini bildirmiÅŸlerdir. Bu hastalarda Paparella, “Cody Çivisi” prensibinin modifikasyonuyla stapedektomi uygulamaktadır.

Ä°Ç KULAKTAN KAYNAKLANAN DURUMLAR

Pozisyonel vertigo:

Bu durum olan hastalarin baÅŸları belli bir pozisyona getirildiklerinde vertigo baÅŸlar. Vertigo, Dix Hallpike testiyle ortaya çıkarılabilir. Schuknecht ve Puby bu tip vertigoyu dejenere olmuÅŸ otolitlerin kupula ve posterior semisirküler kanala yapışmaları sonucunda oluÅŸtuÄŸu üzerinde durmuÅŸ ve Kupulolitiazis olarak adlandırımışlardır. Gacek (1974) posterior ampullar sinirin kesilmesini ve bu teknikle Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo’nun iyi olduÄŸunu vurgulamıştır. Moller ve ark. (1986) 21 hastada 8.sinirin mikrovasküler dekompresyonu sonrasında 16 hastanın semptomlarının ortadan kalktığını, hiç bir hastada iÅŸitme kaybının geliÅŸmediÄŸini bildirmiÅŸlerdir.

MENIERE HASTALIÄžI:

Meniere hastalığı ilk kez 1861′de Prosper Meniere tarafından tanımlanmıştır. Meniere Hastalığı, epizodik vertigo, fluktuan nörosensoriyal iÅŸitme kaybı ve tinnitus’u içeren klasik triadından oluÅŸur. Bunlara genellikle tutulan kulakta dolgunluk hissi eÅŸlik eder. Hastalar bazen bu klasik semptomlara sahip olmadan atipik semptomlarla bulunabilir. Vestibüler Meniere Hastalığı olan hastalarda yalnız vertigo olabileceÄŸi gibi koklear Meniere Hastalığı’nda da yalnız iÅŸitme kaybı bulunabilir. DiÄŸer semptomlar hastalığın seyri sırasında ortaya çıkabilirler ya da hiçbiri olmayabilir. 1938′de Hallpike ve Cairns, Meniere Hastalığı tedavisi için yapılan 8.sinir kesisinde ortaya çıkan komplikasyonlarda ölen 2 hastanın temporal kemiklerinde endolenfatik hidrops oldu?unu tespit etmiÅŸlerdir.

MENIERE HASTALIÄžI TEDAVÄ°SÄ° Ä°ÇÄ°N CERRAHÄ° YÖNTEM SEÇÄ°MÄ°

EÄŸer medikal tedaviye raÄŸmen vertigo nöbetleri devam ediyorsa cerrahi seçenekler düÅŸünülebilir. Hastanın psikolojik yaşı, mesleÄŸi ve yaÅŸam tarzı ile baÄŸlantılı olarak atakların sıklık ve ÅŸiddeti deÄŸerlendirilmelidir. ÖrneÄŸin çalışmaya ihtiyacı olan genç hasta için cerrahi seçenek, yaÅŸlı ve emekli bir kiÅŸiye göre daha avantajlı bir seçenek olabilir.

Ä°ÅŸitme de Meniere için cerrahi tedavi seçeneklerin seçiminde önemli bir faktördür. Hastalıklı kulakta 60 dB den iyi iÅŸitme eÅŸiÄŸi ve %50 diskriminasyon iÅŸitmenin korunması için yeterli verilerdir. Ancak diÄŸer kulak çok kötü ise hastalıklı kulakta kalan iÅŸitme fonksiyonu korunmaya çalışılır.

Tedaviye dirençli Meniere Hastalığı’nın Cerrahi tedavisi:

I-Konservatif yaklaşımlar (işitme korunan)

A-Ekstralabirentin

1-Endolenfatik sac geniÅŸletilmesi

2-Endolenfatik sac revizyonu

3-Sempatektomi

B-Labirentin invaziv

1-Sakkulotomi

2-Kokleosakkulotomi

3-Stapedektomi-sakkulotimi

II-Kısmi destrüktif yaklaşımlar (iÅŸitme korunan)

A-Vestibüler sinir kesisi

1-Orta fossa yaklaşımı

2-Retrolabirentin yaklaşım

3-Retrosigmoid yaklaşım

B-Singular nörektomi

C-Labiretin ultrasonik irradyasyonu

D-Kriyocerrahi

E-Eksploratuar timpanotomi ile medikal ablasyon

III-Destrüktif labirentektomiler (iÅŸitmenin harap edildiÄŸi)

A-Transtimpanik

1-Oval pencereye uzanan labirentektomi

2-Transkanal labirentektomi

3-Transmeatal labirentektomi

B-Transmastoid

1-Transmastoid labirentektomi

2-Translabirentin vestibüler sinir kesisi

3-Horizontal kanal labirentektomi

C-Orta fossa yoluyla labirentektomi

KONSERVATÄ°F PROSEDÜRLER

ENDOLENFATÄ°K SAK CERRAHÄ°SÄ°:

Portmann’ın ilk yaklaşımında çekiç-guj kullanılmış ve küçük bistüri ile ES’ı insize etmiÅŸtir. 1965′de Portmann, onun yaklaşımıyla vertijinöz semptomların uzun süreli kontrolünde mükemmel sonuçlar bildirilmiÅŸtir. Operasyon mikroskopu ve modern otolojik teknikler Portmann Operasyonunun daha emniyetli yapmıştır. Saktan drenaj konseptini House gözen geçirmiÅŸtir. House’un tekniÄŸinde sakkın iç duvarı çok iyi ÅŸekilde insize edildi. Endolenfatik sak ve subaraknoid boÅŸluk arasında komunikasyon saÄŸlandı ve bu açıklığın devamlılığı için araya teflon tüp yerleÅŸtirildi. House’un tekniÄŸinde erken dönemde memnunluk verici sonuçlar gösterildi böylece basit drenajdan vazgeçildi.

Natio (1962) sakın içi ile subaraknoid boÅŸluk arasında kalıcı ÅŸant oluÅŸturdu. Shea (1966), sak ile mastoid kavite arasına yerleÅŸtirildiÄŸi teflon tüp ile aldığı sonuçların yüz güldürücü olduÄŸunu rapor etmiÅŸtir. Plestreni tekniÄŸi (1972) sakka geniÅŸ insizon ve içine üçgen ÅŸeklinde silastik yerleÅŸtirilmesi ve sakkın serbest kan grefti ile örtülmesini içermektedir.

ilk iç kulak valvleri 1975′de implante edildi ve 1976′da Isveçten Stahle ve çalışma arkadaÅŸları ve ABD’dan Arenberg kendi geliÅŸtirdikleri tek yönlü valvi endolenfatik sak içinden mastoide uzanan silastik materyali yerleÅŸtirdiler. Morrison (1975) kapiller endolenfatik ÅŸantı geniÅŸ hastaserileri ile popularize etmiÅŸtir. Paparella ve Hanson (1976), posterior semisirküler kanal’ın skletenizasyonundan kaçınarak duranın geniÅŸ exposuru ve T-tüp ile sakkın drenajını içeren kendi metodlarını tanımlamışlardır. Kitahara (1985)’nyn drenaj metodu mastoidin tabanında endolenfatik sakkın açılması, sakkın lateral duvarının geriye kıvrılması ve lümeni içine gelfoam yerleÅŸtirilmesidir.

1987′de Brackmann endolenfatik sak-subaraknoid ÅŸant ve endolenfatik sak-mastoid ÅŸant giriÅŸimlerinin sonuçları arasında istatistiksel fark olmadığın rapor etmiÅŸtir. Bretlac ve ark. (1980-81) yaptıkları çift kür çalışmada endolenfatik ÅŸant operasyonu ile plarebo operasyon (mastoidektomi) karşılaÅŸtırıldığında ÅŸant grubunda plasebo grubuna oranla daha büyük iyileÅŸmeler olduÄŸu rapor edilmiÅŸtir.

Portmann, 1927 yılında endolenfatik sak cerrahisini Menierelilerde vertigoyu azaltmak için önermiÅŸtir. DeÄŸiÅŸik dekompresyon teknikleri ES-Subaraknoid ÅŸant, ES-mastoid ÅŸant ve ES’ın geniÅŸ kemik dekompresyonunu içerir.

Gardner, 130 hastada ES-Subaraknoid şunt uygulamış ve hastaların %82 sinde vertigoyu kontrol altına almıştır. Serisinde %4 oranında belirgin perioperatif NSİK oluşmuş.

Brackmann ve Nissen 193 ES-Mastoid ÅŸant yapılmış hastayı incelediklerinde 5 yıl sonunda %44 hasta vertigodan tamamen kurtulmuÅŸ, %18 hasta yeterli iyileÅŸme, %9 sınırlı iyileÅŸme olduÄŸunu görmüÅŸlerdir. Bu operasyonlar sonrasında iÅŸitmede iyileÅŸme %24, aynı kalması %38, kötüleÅŸmesi %36 oranında bulunmuÅŸtur. %1 oranında derin NSÄ°K insidansı tespit etmiÅŸlerdir.

Graham ve Kemink, 48 klasik Meniere hastasını ES’ın geniÅŸ kemik dekompresyonu sonrası izlemiÅŸler. Hastaların %71’inde vertigonun kontrolu tam ya da kısmi olarak bulunmuÅŸtur. %10’unda sınırlı iyileÅŸme olmuÅŸ, %19’unda ise deÄŸiÅŸiklik olmamıştır.

Kartush ve La Rouere, sigmoid sinüs, juguler bulb, posterior fossa durası ve ES’ın geniÅŸ kemik dekompresyonu sonrası 2 yıl boyunca 35 hastanın 37 kulağını prospektif olarak takip etmiÅŸler ve vertigonun tam yada kısmi kontrolunun %82 olguda olduÄŸunu tespit etmiÅŸlerdir.

ES cerrahisinin birçok hastada (%60-88) yarar saÄŸladığı görülmektedir. Birçok otolojist bu non-destrüktif cerrahinin medikal tedaviye yanıt vermemiÅŸ Meniereli hastalarda seçilecek prosedür olduÄŸunu düÅŸünmektedirler.

ENDOLENFATÄ°K SAK DEKOMPRESYONU:  

EÄŸer Meniere Hastalığı medikal tedaviye raÄŸmen inatçı hale gelirse ESE düÅŸünülebilir. Bu prosedürün temporal kemikte çok az komplikasyonu vardır ve daha önceden yapılmış bir intrakranial operasyon komplikasyon riskini artırabilir.

Bu operasyon tekniÄŸinde Paparella ve açık, vertigo veya vestibüler atağın %90 oranında iyileÅŸtiÄŸini, vertigo veya vestibüler atağın %70 oranında ortadan kalktığını, %90 oranında iÅŸitmenin korunduÄŸunu, %30-40 oranında iÅŸitmenin iyileÅŸtiÄŸini, sağırlık riskinin %2 olduÄŸunu ve bu riskin aditus blokajı ve yara enfeksiyonu ile iliÅŸkili olduÄŸunu vurgulamışlardır.

Cerrahi Teknik

1-Retroauriculer sulkusa 2.5 cm mesafeden cilt insizyonu periostun dikdörtgen ÅŸeklinde flap kaldırılması.

2-Komplet simple mastoidektomi yapılır ve aditus geniÅŸletilir. Ä°nkusa daima görüÅŸ saÄŸlanır. Aditus ad antrum malleusun başı görülecek ÅŸekilde geniÅŸletilir. Tegmen mastoideum ve mastoid tip’e görüÅŸ saÄŸları, kanalın posterior kemik duvarı inceltilir, horizontal semisirküler kanal’ın tepesinden aÅŸağıda kesinlikle dril kullanılmaz. Bunların amacı iyi bir görüÅŸ kazanmak, daha sonra gerekebilecek ölçümler için inkus ve horizontal semisirküler kanal’ı oryantasyon için kullanmaktadır. Aditusun geniÅŸletilmesi orta kulak ve mastoid oranında geliÅŸecek drenaj ve hava transferinde yardımcı olur ve post-op aditus blokajı oluÅŸmamasında yardımcı olur.

3-Fenestrometre kullanılarak fossa incudisten 10 mm boyunca horizontal semisirküler kanal aksisine ve linea temporalisten 12 mm (yaklaşık 45 ) ölçüm yapılır. Kanalları içeren bu solid alan korunur.

4-Lateral sinüs skletonize edilir. Trautmann üçgeni üzerindeki kemik incletilir ve mastoid küret veya rongur ile çıkarılır.

5-Ä°ÅŸaretlenmiÅŸ kemik alanın altında öncelikle infralabirentin hücre traktı aranır. Bu alanda mümkün olduÄŸu kadar emniyetli görüÅŸ için juguler bulba doÄŸru kemik frezlenir. Sıklıkla infralabirentin hücreler bulunmaz ve görüÅŸ solid kemikten doÄŸru yapılır. Restriktif mastoidlerde, anterior yerleÅŸimli fasiyal sinir görülebilir ve korunmalıdır. Infralabirentin dura ekspozisyonu amaçlanır çünkü sakkın ana gövdesi ve lümeni sıklıkla bu bölgede bulunur ve posteroinferior semisirküler kanal’ın posteriorunda deÄŸildir.

ENDOLENFATÄ°K SAK REVÄ°ZYONU:

Endolenfatik Sak dekompresyonu uygulanan hastaların bir kısmında aylar, yıllar sonra tekrar vertigo ve sağırlığı içeren Meniere hastalığının rekürren semptomları geliÅŸebilir. Bu durumda endolenfatik sak revizyonu ya da vestibüler sinir kesisi düÅŸünülür.

SERVÄ°KAL SEMPATEKTOMÄ°:

Servikal sempatektomi ilk kez Morgan ve Baurgortner tarafından 1934′de Cogan Sendromlu bir vakada uygulanmış ve vertigonun kontrolünde iyi sonuç vermiÅŸtir. Bu prosedürün amacı, baÅŸta sempatik sinir sisteminin dağılımını kesintiye uÄŸratmak, böylece labirentin kan akımını artırmaktır. Prosedür stellat ganglionun blokajıyla gerçekleÅŸtirilebilir.

KONSERVATÄ°F PROSEDÜRLER

Labirentin Invaziv

SAKKULOTOMÄ°:

Bu prosedürde, oval penceden sakkülün ponksiyonu yoluyla endolenfatik sistemin dekomprese edilmesi amacına yöneliktir. Bunun için 2 teknik tanımlanmış ve geliÅŸtirilmiÅŸtir. (Fick 1964, Cody®tack prosedure 1983) Her iki yaklaşımda transkanal, timpanomeatal yoluyla gerçekleÅŸtirilir.

Stapes ve footplate’e iyi görüÅŸ saÄŸlandıktan sonra sakkülü rüptüre etmek için footplate’e fenestrasyon uygulanır.

Fick prosedüründe, sakkülde fistül oluÅŸturmak için vestibülerin derinine keskin pik sokulur. Oval penceredeki fenestra jelatin veya baÄŸ dokusu ile örtülür. “Cody tack” prosedüründe ise daha kalıcı fistül oluÅŸturmak için footplate’den fenestraya kalıcı çivi yerleÅŸtirilmesi ile gerçekleÅŸitirilir. Cody, hastalarının %86’sında baÅŸarılı vertigo kontrolü bildirmiÅŸtir.

STAPEDEKTOMÄ°-SAKKULOTOMÄ°:

Paparella ve ekibi, bu tedaviyi otoskleroz ve Meniere Hastalığı birlikte olan hastalar için önermektedirler. Bu vakalarda stapedektomi yapılır. BaÄŸ dokusu tel protez (~ 4.5 mm. uzunluÄŸunda) hazırlanır. Protezin alt ucu yumuÅŸak dokudan 0,75-1 mm daha uzatılıp ve ucu sivri olacak ÅŸekilde hazırlanır ve yerleÅŸtirilir.

KOKLEOSAKKULOTOMÄ°:

Schuknecht kokleosakkulotomi prosedürünü 1982′de tanımlamıştır. Bu teknikte, lokal anestezi ile timpanomeatal flap kaldırılıp yuvarlak ve oval pencereye yeterli görüÅŸ saÄŸlanır. Yuvarlak pencere niÅŸi frezlenerek yuvarlak pencere membranına tam görüÅŸ saÄŸlanır. 3 mm rightangle pik yuvarlak pencere membranından sokulup 3 mm oval pencereye doÄŸru uzatılır. Pikin ucu dilate olmuÅŸ sakkülün rüptürü ile beraber oval pencerenin ortasına uzanmalıdır.

Bu operasyon, koklear duktus ve dilate olmuÅŸ sakkül içinden skala timpaniye doÄŸru internal ÅŸant yaratılmasını kapsar.

Schuknecht ve Bartley %72,6 hastada vertigonun ve %55’inde iÅŸitmenin düzeldiÄŸini rapor etmiÅŸlerdir.

Kinney ve ark. da benzer oranlar bildirmiÅŸlerdir.

Bu araÅŸtırmacılar KST operasyonunu yalnız iÅŸitmesi kötü yaÅŸlı hastalara yapılmasını önermiÅŸlerdir.

PARSÄ°YEL DESTRÜKTÄ°F PROSEDÜRLER

VESTÄ°BÜLER SÄ°NÄ°R KESÄ°SÄ°:

Beyin cerrahı olan Frazier 1912′de ve Dandy 1941′de operasyonu gerçekleÅŸtirmiÅŸler ve vertigonun tedavisinde %90′yn üzerinde baÅŸarı oranları bildirmiÅŸlerdir. Fakat kabul edilemeyecek düzeyde fasiyal sinir ve iÅŸitme problemleri olduÄŸundan yaygınlaÅŸamamıştır.

1960′lı yılların başında William House, vestibüler sinirin selektif kesilmesi için orta fossa yaklışımını geliÅŸtirmiÅŸtir. Operasyon mikroskobunun da kullanıma girmesiyle beraber iÅŸitmenin ve fasiyal fonkisyonların korunduÄŸu ve vertigonun tedavisinde %90′ın üzerinde baÅŸarı oranları elde etmek mümkün olmuÅŸtur. Prosedürün dezavantajı otologlar için yabancı bir yaklaşımın ve temporal lobun ekartasyonunun gerekmesidir.

1980′de Silverstein ve Norrell vestibüler sinirin kesilmesi için retrolabirenter yolu tanımlamışlardır ve serilerinde vertigonun tedavisindeki baÅŸarı oranları %95′in üzerinde olduÄŸunu bildirmiÅŸlerdir. Silverstein ve ekibi, vestibüler sinirin daha komple kesilmesini gerçekleÅŸtirmek için internal akustik kanalın aÄŸzının posteriorunu frezlenmesi ile retrosigmoid yaklaşımı kullanmaya baÅŸladılar.

Intraoperatif fasiyal sinir ve koklear sinirin monitorizasyonu bu yaklaşımların emniyetli gelişimini sağlamıştır.

Tek taraflı Meniere ve kullanılabilir iÅŸitmesi olan hastalarda VSK en fazla kabul gören vertigo kontrol metodu haline gelmiÅŸtir. Günümüzde iÅŸitmenin korunduÄŸu VSK için 4 cerrahi yaklaşım kullanılmaktadır;

1- Orta kafa çukuru,

2- Retrolabirentin,

3- Retrosigmoid,

4- Kombine edilmiş retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımlar.

House, 1961de VSK için OKÇ yaklaşımını tanıtmıştır.Bu yaklaşım, temporal kemiÄŸin üst yüzünü ortaya koymak için temporal lobun medial retraksiyonu ile temporal kraniotomi gerektirir. Internal akıntılı kanalın açılmasını takiben süperior ve inferior vestibüler sinir tek tek kesilir. Sonuçlar %85 ile %99 arasında mükemmel bulunmuÅŸtur. (VSK için middle cranial fossa yaklaşımının diÄŸer cerrahi yaklaşımlara üstünlüÄŸü cerebellopontin açıda koklear fibrillerle daha sıkı iliÅŸkiye girmeden önce tüm vestibüler liflerin tamamının cerrahın kesebilir olmasıdır. Bu yaklaşım dezavantajı ise daha fazla fasyal sinir yaralanma (%3-7) ve NSÄ°K (%4-17) riskinin olmasıdır. Bunlara ilaveten bu teknikte nörolojik komplikasyonlar (afazi gibi) daha fazla olabilir.

Silverstein ve Norrell, 1980′de retrolabirentin vestibüler nörektomiyi amaçladılar. GeniÅŸ mastoidektomiyi takiben sigmoid sinüsten post.SSK yanına kadar üzerindeki kemik kaldırıldı. Dura, serebellopantin köÅŸeye görüÅŸ saÄŸlamak için superior petrosal sinüsün hemen altından insize edilir. Sinirlerin yaklaşık %75′i koklear ve vestibüler sinirler arasındaki klivajda ayrı olarak demostre edilir. Silverstein ve Norell vertigo kontrol oranlarını yaklaşık %93 olarak rapor etmiÅŸlerdir. Kemink ve Hoff cerrahiyi takiben vertigoda iyileÅŸmeyi %96 olarak bulmuÅŸlardır. Bu yaklaşımla fasiyal sinir hissizliÄŸi minimumdur (%1’den az). Drawbacks, özellikle sigmoid sinüs öndeyse, jugular bulb yüksekse veya mastoid sklerotikse sınırla görüÅŸün daha fazla riske neden olduÄŸu %3-10 oranında serebrospiral sıvı akıntısı insidansı mevcut olduÄŸunu vugulamıştır.

Birçok otolojist cerrahlar retrolabirentin yaklaşımının sınırlı olması nedeniyle VSK için retrosigmoid yolu kullanırlar. Bu teknik sigmoid sinüsün posterioru ve lateral sinüsün inferiorundan kraniotomiyi gerektirir. Cerebellum cerebellopontin açının içeriÄŸine görüÅŸ saÄŸlamak için ekarte edilir. Vestibüler sinir retrolabirentin yaklaşımda olduÄŸu gibi kesilir. Vertigo kontrolü retrolabirentin yaklaşımdakinin aynısıdır, %93-95 hastada tam yada kısmi vertigo kontrolü saÄŸlanır. Bu yaklaşımın avantaı serebrospinal sıvı akıntının düÅŸük (%1′den az) riskli olmasıdır. Dezavantajı ise %50 oranında baÅŸaÄŸrısı riskinin olmasıdır. Kartush ve arkadaÅŸları tarafından, tanımlanan çeÅŸitli modifikasyonların kullanılmasıyla baÅŸaÄŸrıları önemli ölçüde azaltılmıştır. Serebellopontim açıda kemik tozlarının birikiminden kaçınmak için intrakranial drilleme minimum tutulur. Komplikasyondan kaçınmak için LPA ya Gelfoam yerleÅŸtirilebilir. Retraksiyon boyunca olacak travmadan korunmak için serebellum üzerine Bicol (kollajenöz materyal) yerleÅŸtirilebilir.

Selverstein ve ark., 1987′de VSK için kombine retrolabirentin-retrosigmoid yaklaşımı amaçladılar. Bu yaklaşım klivaj planına baÄŸlı olarak cerraha, sinirin CPA veya internal akustik kanalda kesilmesi seçeneklerini sunmaktadıır. Bu tekniÄŸin avantajı klivaj planının görülebilirliÄŸinin artırılması ve daha az serebellar retraksiyondur. Vertigo kontrol oranı %90yn üzerindedir.

Retrolabirentin Vestibüler Nörektomi:

Hastaya standart pozisyonda komplet mastoidektomi uygulanır, lateral ve posterior semisirküler kanallar idantifiye edilir. Sigmoid sinüs dekomprese edilir, posterior fossanın durası tamamen kemikten uzaklaÅŸtırılır. OluÅŸturulan dura flapiyle serebellopontin köÅŸeye girilir. Sigmoid sinüs ve serebellum nazikçe retrakte edilerek 7. ve 8. sinir kompleksi idantifiye edilir. Keskin çengel yada makas kullanılarak 8.sinir kompleksinin üst yarısı (vestibüler dallar) koklear ve vestibüler dalları kendi içlerinde ayrılmaz. Vakaların %80′inde klivaj bulunur.

Retrolabirentin yaklaşımın avantajı, temporal lobun anatomisinin daha bilinir ve uygun olmasıdır, temporal lobun retraksiyonundan kaçınılabilir, fasiyal sinir nispeten daha emniyetlidir. ÇeÅŸitli serilerde vertigo kontrol oranları %90-95 oranında bildirilmiÅŸtir. Mc Elveen’nin 52 hastalık serisinde baÅŸarı oranı %93, total iÅŸitme kaybı %0, fasiyal paralizi %0 veya serebrospinal sıvı akıntısı %0 olarak rapor etmiÅŸtir.

VSK-Orta Fossa Yaklaşımı:

Dandy, suboksipital yaklaşım yoluyla vestibüler sinirin kesilmesini ilk tanımlamasına raÄŸmen orta fossa yaklaşımı 1970′lerde geniÅŸ kabul kazanmıştır. Bu yaklaşım House, Glasscock ve Fisch’in büyük seriler rapor etmesiyle popülarize olmuÅŸtur.

Bu prosedür hasta supin pozisyonunda ve hasta kulak yukarıda gerçekleÅŸtirilir. Cerrah masanın başında oturur. Vertikal insizyon tragusun 1 cm önünden baÅŸlar ve vertikal olarak devam eder. 4×4 cm’lik temporal kemiÄŸin skuamöz parçası çakırılır. Temporal lob ve dura dikkatlice ekarte edilir ve orta fossanın tabanı ekspoze edilir. Yüksek hızlı frez kullanılarak internal akustik kanal açılır, superior ve inferior vestibüler sinirler idantifiye edilerek kesilir.

Bu yaklaşımın avantajı vestibüler sinir daha lateral pozisyonda idantifiye edilirler. Bu pozisyonda koklear sinirden ayrılıp, idantifiye edilirler. Böylece daha komplet kesi yapmak mümkün olur. Vertigonun kontrolündeki verilen oranların %90-95, iÅŸitmenin korunması %90, preoperatif seviye veya daha iyi olması %75 oranında olduÄŸu rapor edilmiÅŸtir. Geçici fasiyal paralizi %4-10 oranda, subdural hematom %1,8 oranında olduÄŸu bildirilmiÅŸtir.

Retrosigmoidal vestibüler nörektomi:

Bu yaklaşım, kraniotomi yoluyla, serebellumun kısmen retraksiyonu gerekerek, sigmoid sinüs posteriorundan serebellopontin köÅŸeye girilmesidir. Internal akustik kanalın posterioru daha iyi görüÅŸ alanına alınır ve posterior aÄŸzı singular kanal idantifiye edilinceye kadar frezlenir ve burada superior vestibüler sinir kesilir.

Her üç teknikde de bir takım komplikasyon riskleri bulunur. Bu komplikasyonlar, yara enfeksiyonu, serebrospinal sıvı akıntısı, menenjit, iÅŸitme kaybı, sağırlık, fasiyal uyuÅŸukluk, fasiyal paralizi, stroke, koma ve ölümdür.

SÄ°NGULAR NÖREKTOMÄ°

Ä°lk kez, Gacek (1974), benign pozisyonel vertigo ile birlikte olan vertigonun iyileÅŸtirilmesi için bu giriÅŸimi tanımlamıştır. GiriÅŸim, posterior semisirküler kanal kupulasında yer çekimi deÄŸiÅŸikliklerinde uyarılmayla sonuçlanan Kupulolitiazis teorisi temeline dayanmaktadır. Singular nörektomi, singular kanalda posterior ampullar sinirin selektif kesilmesi için yapılan cerrahi giriÅŸimdir. Benign postural vertigo, genillikle kendiliÄŸinden geçen hastalık olduÄŸundan cerrahi düÅŸünülmeden önce 1 yılın üzerinde çeÅŸitli medikal tedavileri ve pozisyonal eksezsizleri yapılması önerilmektedir.

Gacek’in tekniÄŸinde, lokal anestezi altında transkanal olarak çalışılır. Timpanomeatal flap kaldırılır. Yuvarlak pencere etrafı örten kemik uzaklaÅŸtırılarak yuvarlak pencere membranının tam olarak görülmesi saÄŸlanır. Singular kanal, niÅŸin döÅŸemesiyle yuvarlak pencere membranının yapışma yerinin hemen inferiorunda frezlemeyle yaklaşılır. NiÅŸin döÅŸemedeki oluÅŸturulan cerrahi defekt membran oranında 1 mm’lik kemik marjin kalır. Posterior ampullar (singular) sinir kabaca 1,5-2 mm derinlikte idantifiye edilir.

Bu giriÅŸimin major dezavantajı, teknik olarak güç bir yaklaşım olması ve belirgin sensorinöral iÅŸitme kaybı riski taşımasıdır. Buna raÄŸmen, singular nörektomi, inatçı benign paroksismal pozisyonel vertigo tedavisinin etkili metodu olduÄŸu görünmektedir.

ULTRASONÄ°K Ä°RRADÄ°YASYON (UÄ°):

Meniere hastası için UÄ° Arslan (1953) tarafından tarif edilmiÅŸtir. Arslan, UI ile Korti organı korunurken semisirküler kanalı kristası destrükte eden selektif labirentektomiyi gerçekleÅŸirmeyi ummuÅŸtur. BaÅŸlangıçta, US, simple mastoidektomi yaklaşımı ile lateral semisirküler kanaldan uygulandı. Daha sonra Kossoff ve arkadaÅŸlarının geliÅŸtirdikleri prob ile UI timpanotomi yoluyla yuvarlak pencereye uygulanabilmiÅŸtir. UI absorbe edildiÄŸinde, membranöz labirentte selektif hasara neden olan ısı iç kulak sıvılarına çabucak yayılır.

KRÄ°YOCERRAHÄ°:

SoÄŸuk lateral semisirküler kanala uygulanmıştır. Bu modalite iÅŸitmeyi etkilemez.

LABÄ°RENTE STREPTOMÄ°SÄ°N PERFÜZYONU:

Labirente streptomisin perfüzyonu Norris ve ark. tarafından 1990da tanımlanmıştır, horizontal SSKın fenestrasyonu ve kemik kanal ile membranöz labirent arasına streptomisin aplikasyonu gerekmektedir. Shea ve ark. bu tekniÄŸin ÅŸiddetli savunucularındandırlar. Bu iÅŸlem için 250 mgr/ml streptomisin içeren 0,1 ml tuzlu çözelti kullanılır ve mükemmel bir vertigo kontrolunun olduÄŸunu, %20 den az NSÄ°K oluÅŸtuÄŸunu bildirmiÅŸlerdir.

Monsell ve ark. çok merkezli streptomisin infüzyonu ile labirentotomi yaptıkları çalışmanın sonuçlarında %68 hastada iÅŸitme kaybı (bunların %57sinde derin ve ÅŸiddetli) tespit etmiÅŸlerdir. Persistan vertigo nedeni ile hastaların %17sinde ikincil operasyonlar gerekli olmuÅŸtur.

Ä°NTRATÄ°MPANÄ°K AMÄ°NOGLÄ°KOZÄ°D YERLEÅžTÄ°RÄ°LMESÄ°:

Ä°T gentamisin yerleÅŸtirilmesi Nedzelski ve ark. tarafından popülarize edilmiÅŸtir. Miringotomi insizyonundan yerleÅŸtirilen bir kataterden günde 3 kez enjekte edilen 26,7 mg/ml konsantrasyonunda 1 ml gentamisin solusyonunun uygulanmasıyla iÅŸlem gerçekleÅŸtirilir. Hastaların %83′ü vertigodan kurtulduÄŸu, %27’sinde iÅŸitme kaybının olduÄŸu (bunların %10′unda derin NSIK), %37’sinde iÅŸitmenin düzeldiÄŸi, kalanlarda ise bir deÄŸiÅŸikliÄŸin olmadığı not edilmiÅŸtir.

Shea ve Ge, son zamanlarda yuvarlak pencereden diffüzyon yoluyla labirente streptomisin perfüzyonunu önermektedirler. Streptomisin hyaluronan ile kombine edildiÄŸinde yuvarlak pencere membranından daha kolay penetre olmasına izin vermektedir. Bu araÅŸtırıcıların yayınladıkları ön raporda 24 hastanın 8 ayı geçkin takiplerinde opere olan kulakta kalorik cevabı tam olarak ortadan kaldırmadan iyi vertigo kontrolu oldu?unu göstermiÅŸlerdir. Streptomisinin gentamisinden daha az oranda NSÄ°K’na neden olabileceÄŸini vurgulamışlardır.

  

DESTRÜKTÄ°F PROSEDÜRLER

Daha önce açıklandığı gibi iÅŸitmeyi harap eden, vertigonun destrüktif cerrahisi kriterleri azalmıştır. Vertigonun tedavisinde yüksek oranlarda baÅŸarı ile birlikte iÅŸitmenin korunduÄŸu yeni prosedürlerle rezidüel iÅŸitmesi olan hastalar dikkatli deÄŸerlendirmeyi hakederler. Bu özellikle bilateral etkilenmiÅŸ Meniere hastaları için önemlidir.

Bununla beraber derin veya total sağır kulaklarda vestibüler fonksiyonların ortadan kaldırılması için hala destrüktif prosedürler uygulanmaktadır.

TRANSTEMPANÄ°K LABÄ°RENTEKTOMÄ°:

Oval Pencereden Uzanan Labirentektomi

Bu prosedür yaÅŸlı hastalarda veya genel anestezinin sakıncalı olduÄŸu hastalarda endike olabilir. Operasyon lokal anestezi altında ve nispeten kısa sürede gerçekleÅŸtirilebilir. Timpanomeatal flap kaldırılır promontorium, yuvarlak ve oval pencereye iyi görüÅŸ saÄŸlanır. Stapes çıkarılır. Yuvarlak ve oval pencere arasındaki kemik frezlenerek kaldırılır. Membranöz labirent, çengel ile mümkün oldu?u kadar çıkarılır. Timpanomeatal flap yerine yerleÅŸtirilir ve ameliyat tamamlanmış olur.

TRANSKANAL LABÄ°RENTEKTOMÄ°:

Schuknecht, 1957′de bu prosedürü tanımlamıştır. Genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Timpanomeatal flap kaldırılır ve stapes çıkarılır. Oval pencereden sakkular ve utrikular makula çıkarılır. Vestibüler içi aspire edilir.

TRANSMEATAL LABÄ°RENTEKTOMÄ°:

Selverstein, 1976′da tanımlamıştır.Teknik, artırılmış görüÅŸ kazanmak için hem endaural hemde postraurikuler insizyonunun uygulanmasını içerir. Timpanomeatal flap kaldırılır, promontorium ve pencerelere iyi görüÅŸ saÄŸlanır. Singular sinir yuvarlak pencerenin posterior ve inferiorunda idantifiye edilir. Kokleanın promontoriumu kaldırılır, vestibül sakkul ve koklear dukt ile görülür (Kokleovestibüler sinir de kesilecekse) Elmas uç tur ile singular sinir takip edilerek internal akustik kanala ulaşılır.

TRANSMASTOÄ°D LABÄ°RENTEKTOMÄ°:

Transmastoid labirentektomi, transkanal yaklaşımlardan daha komplet vestibüler fonksiyon harabiyeti saÄŸlamaktadır. Simple mastoidektomi sonrası sistematik olarak 3 semisirküler kanal da tur ile açılır. Ä°çlerindeki tüm nöroepitelyum direkt görüÅŸ altında çıkarılır.

VESTÄ°BÜLER SÄ°NÄ°RÄ°N TRANSLABÄ°RENTÄ°N KESÄ°SÄ°:

Transmastoid labirentektomi, bu prosedürün baÅŸlangıç safhasıdır. Ä°nternal akustik kanal, hemen vestibül döÅŸemesinin medialinde bulunur.Fasiyal sinir tanımlanıp korunur. Tüm 8.sinir kesilir. Bu yaklaşımda hem labirentektomi yapılmış olur. BaÅŸarı oranları %90′ın üzerinde olduÄŸu bildirilmiÅŸtir.

LABÄ°RENTEKTOMÄ° VE TRANSLABÄ°RENTÄ°N VESTÄ°BÜLER SÄ°NÄ°R KESÄ°SÄ°

Kötü iÅŸitmeye sahip hastalarda çoÄŸunlukla uygulanan ablatif yaklaşımlar labirentektomi ve translabirentin VSKdir.

Armstrong, nöroepitelyumun tamamının çıkarılması için promontoriumun parçasının çıkarılmasını savunmuÅŸtur. Bu yaklaşımla vertigonun kontrolunun %90’ın üzerinde olduÄŸu rapor edilmiÅŸtir.

Pulec, 1969′da transmastoid labirentektomiyi tarif etmiÅŸtir. Bu prosedür, direkt görüÅŸle nöroepitelyumun çıkarıldığı ve 3 SSKın fenestrasyonunun yapıldığı mastoidektomiyi gerektirmektedir. Hem Kemink ve ark. hem de Graham transmastoid labirentektomi yapılan Meniere’li hastaların %97’sinde tam yada önemli ölçüde vertigo kontrolunun gerçekleÅŸtiÄŸini bulmuÅŸlardır. BeklenildiÄŸi gibi bu yaklaşımla arta kalan tüm iÅŸitme fonksiyonları kaybedilmiÅŸtir. Bu giriÅŸimdeki komplikasyon oranları düÅŸüktür. Yalnız hastaların %30’una yakınında hafif ile orta derecede postoperatif sendelemeden ÅŸikayetçi olmuÅŸlardır.

Translabirentin VSK, diÄŸer VSK yaklaşımlarından farklı olarak iÅŸitmenin total kaybını içerir. Transmastoid labirentektomi ve tüm nöroepitelyum direkt görüÅŸ altında çıkarılmasından sonra cerrah internal akustik kanalı açar ve vestibüler sinirin preganglionik bölümünü ortaya koyar. Genellikle koklear sinir de kesilir. Bu yaklaşımı takiben vertigonun kontrolu %93 ile %98 arasında olduÄŸu rapor edilmiÅŸtir. %60’dan fazla hastada tinnitus iyileÅŸmiÅŸtir. Komplikasyonları SSS akıntısı (%1) ve fasiyal uyuÅŸukluktur (%1). Vertigo kontrolunde transmastoid labirentektomi baÅŸarısızlığı tipik olarak ya nöroepitelyumun arta kalmasından yada kontralateral kulakta hastalığın olmasına baÄŸlıdır.