AÄŸrı, yenidoÄŸanda ne tam olarak tanımlanabilmiÅŸtir ne de tedavi edilebilmiÅŸtir. Çünkü, aÄŸrılı stimulusların algılanması bazı çalışmalarda düÅŸük olarak belirtilmiÅŸtir. Buna karşı Fitzgerald özellikle pretermlerin aÄŸrılı stimuluslara karşı aşırı duyarlı olduÄŸuna inanmaktadır. Ayrıca anestezik ve analjeziklere karşı beklenmeyen etkilerin ortaya çıkması olasıdır. YenidoÄŸanın aÄŸrısı ile ilgili ciddi araÅŸtırmalar 1980’lerde baÅŸlamıştır.

Medüller arka kök ara baÄŸlantıları 10. Gestasyonel haftada baÅŸlayıp 30. Haftada tamamlanmaktadır. OnbeÅŸinci gestasyonel haftada hipofizde endorfinler mevcuttur ve endorfinle ilintili kortikotropin releasing faktör 18. Haftada tespit edilmiÅŸtir. AÄŸrı duyulmasında yer alan tüm anatomik, nörokimyasal ve elektriksel komponentlerin gayet iyi geliÅŸtiÄŸi doÄŸum sonrası belirlenmiÅŸtir. AÄŸrının belirgin öÄŸelerinden biri hafızadır. Sünnetten sonra yenidoÄŸanda özgün davranış deÄŸiÅŸikliklerinin devam etmesi hafızaya kayıtlandığını göstermektedir(5). YenidoÄŸan yoÄŸun bakım servisinde uzun süre tekrarlayan aÄŸrılı uyaranlara maruz kalanlarda psikolojik sekeller kalmaktadır. Bunlar 18 aylıkken daha az kucaÄŸa gelmekte ve 3-4 yaÅŸlarında somatizasyona daha eÄŸilimli olmaktadırlar(6).

Opium, Papaver somniferum bitkisinden elde edilmekte ve morfin haÅŸhaÅŸ bitkisinin tohumundan elde edilen major alkaloiddir. Yüzyıllardır en kuvvetli analjezik olma özelliÄŸini korumaktadır. 1800’lü yılların ortalarında keyif verici ve alışkanlık yapan madde olarak tanımlanmıştır. Gene bu yılların sonlarında morfin kullanan gebelerin perinatal problemleri yayınlanmıştır. Endojen opioidlerin deÄŸiÅŸik reseptör tiplerini aktive ederek analjezi, sedasyon, solunum depresyonu, gastrointestinal motilitenin azalması, bulantı, kusma gibi belirtiler yanında endokrin ve otonom sinir sisteminde deÄŸiÅŸiklikler yaptığı bilinmektedir(7). Aynı belirtileri eksojen opioidler de yapmaktadırlar. Gebelerin opioid kullanma sıklığı %1-2 ‘lerden %21’e kadar belirtilmiÅŸtir(8,9). DüÅŸük sosyoekonomik seviyede bağımlılığın arttığı gözlenmektedir. Bu tip kadınların erken doÄŸum ve prematür doÄŸum sıklığı %25-33 arasındadır(10). AraÅŸtırmacılar opioide maruz kalmış infantlarda intrauterin büyüme geriliÄŸini(11) ve baÅŸ çevresinin küçük olduÄŸunu saptamışlardır(12). Ayrıca mekonyumda artış, düÅŸük Apgar skoru ve membran rüptürlerinde artış da belirtilmiÅŸtir(13). Opioid bağımlısı annelerden doÄŸan çocukların düÅŸük ağırlıklı, prematür, enfeksiyonlu ve perinatal asfiksili olduÄŸu yayınlanmıştır. Eroine maruz kalan yenidoÄŸanda RDS (sıkıntılı solunum sendromu) sıklığı daha azdır. Bunun açıklamasında eroinin akciÄŸer matürasyonunda direkt etkili olduÄŸu veya strese baÄŸlı akciÄŸer matürasyonunda hızlanmanın ya da her ikisinin etkili olduÄŸu belirtilmiÅŸtir(14).

Klasik neonatal withdrawal veya abstinens sendromu, irritabilite belirtileri veren deÄŸiÅŸik santral sinir sistemi disfonksiyonları, otonomik disfonksiyonları, gastrointestinal ve beslenme bozukluklarını, solunum semptomlarını kapsayabilir. Eroin veya metadon kullanan annelerin yenidoÄŸanlarında withdrawal sendromu görülme sıklığı % 16-90 arasındadır. Mortalite tek başına withdrawal ile deÄŸil daha ziyade prematürite, enfeksiyon veya ciddi perinatal asfiksi ile olmaktadır. Tedavide farmakolojik yöntemlerin yanısıra yenidoÄŸanı sakinleÅŸtirmek (kundaklamak, sallamak, çevre uyaranları azaltmak) önemlidir. Dilüe opium tentürü, benzodiazepinler, fenobarbital verilebilir(15). Ayrıca gebenin opioid kullanımı ile ani ölüm sendromu (SIDS) görülme sıklığının artışı küçük çalışmalarda, raporlarda belirtilmiÅŸtir(16).

DoÄŸum analjezisi veya anestezisinde lomber epidural lokal anesteziklerin yanısıra opioidler ilave edilmektedir. Epidural morfin, fentanil veya sufentanil çalışmalarında uteroplasental kan akımı, fetal kalp atımı ve neonatal genel durumu üzerine olumsuz etkiler belirtilmemiÅŸtir(17). Aynı ÅŸekilde intratekal uygulanan opioidlerin de fetus ya da yenidoÄŸan üzerine olumsuz etkileri yoktur.

Büyük cerrahi giriÅŸimlerde uygun anestezi saÄŸlanmadığında yenidoÄŸanın cerrahi travmaya karşı stres yanıtı belirgin olmaktadır. Yaster ve ark. çalışmalarında yenidoÄŸana yetersiz anestezi (<10 m g/kg fentanil) verdiklerinde kalp atım hızında ve sistolik arter basıncında anlamlı yükselme belirtmiÅŸlerdir(18). Sünnet gibi küçük cerrahi giriÅŸimlerde de aynı stres yanıt görülmektedir(19).

Konjenital kalp defekti onarımlarından sonra trakeal aspirasyonda diÄŸer dolaşımsal stres yanıtın arttığı gibi pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler rezistansın da artışı olmaktadır. Bunu engelleyebilmek için 25.m g/kg fentanil yeterli olabilmektedir(20).

Neonatal anestezisinde iv. fentanil uygulaması ile ilgili oldukça çok sayıda ve kapsamlı çalışmalar mevcuttur. Preterm yenidoÄŸana 10 m g / kg fentanil verildiÄŸinde 75 dak. kadar cerrahi stimulusa hemodinamik yanıt vermemektedir. Buna %50 azot protoksit eklendiÄŸinde hormonal ve metabolik stres yanıt bloke olmaktadır. Fentanil yüksek dozlarda (30-50 m g/kg) minimal kardiyovasküler etki yapmaktadır. Anestezi dozunda derin solunum depresyonu yapar ve postoperatif mekanik ventilasyon desteÄŸi gerekir. Çünkü yavaÅŸ elimine olur ve etkisi uzar. Morfin de yenidoÄŸanda geç elimine olurken birkaç aylık bebeklerde eliminasyon hızı eriÅŸkininkine eÅŸdeÄŸere ulaşır. Ä°nfüzyon morfin klirensi 1-4 günlüklerde 6.3 ± 2.2 ml/dak/kg iken 31-90 günlükte 10.5 ml/dak/kg, 91-180 günlükte ise 15.5 ± 10 olmaktadır.

Preterm neonatlarda plazma proteinine baÄŸlanma oranı fentanil için %77, alfentanil için %65 iken term neonatlarda sırasıyla %70 ve %79 olmaktadır. Alfentanilin baÄŸlanma oranı gestasyonel yaÅŸ ve alfa-1-asid glikoprotein (AAG) ile pozitif korelasyon gösterirken fentanil gestasyonel yaÅŸ ile zayıf negatif korelasyon göstermektedir.

Ä°ntravenöz 1-2 m g / kg fentanil veya 0.05-0.1 mg/kg morfin genel veya lokal anesteziye gereksinim olmaksızın aÄŸrı için kullanışlı opioidlerdir. Özellikle yoÄŸun bakımlarda geniÅŸ uygulama alanı vardır. Minimal direkt kardiyovasküler etkileri yanında ciddi solunum depresyonu kaçınılmazdır.

Saarenmaa ve ark. çalışmalarında mekanik ventilasyondaki yenidoÄŸanlara fentanil ve morfin infüzyonları uygulayarak analjezi saÄŸlamışlardır. Analjezi dozlarındaki yan etkileri, biyokimyasal ve davranışsal etkileri ölçümlemiÅŸler ve plazma adrenalin ve noradrenalin seviyelerinde infüzyondan sonra 24 saatlik düÅŸüÅŸ kaydetmiÅŸlerdir. Her iki grupta da trakeal aspirasyon sırasında davranışsal aÄŸrı skorları benzer bulunmuÅŸtur(21). Bunun yanısıra uriner retansiyon her iki grupta da yarıdan fazla olguda, gastrointestinal motilite azlığı fentanil grubunun dörtte birinde, morfin grubunun yarısında ortaya çıkmıştır. Kronik akciÄŸer hastalığı, nekrotizan enterokolit, sepsis, bir seri nütrisyonal problemler veya parenteral nütrisyona baÄŸlı toksisite gibi major neonatal morbidite unsurlarının sıklığını opioid kullanımının arttırmadığı yönünde bir olasılıktan söz etmek yanlış olabilir.

Sonuç olarak yenidoÄŸanın opioidlerle karşılaÅŸması intrauterin hayatta annenin madde bağımlısı olmasıyla veya iatrojenik olarak baÅŸlayıp doÄŸumdan sonra küçük veya büyük her türlü cerrahi giriÅŸimde anestezi ve/veya analjezi gereksinimiyle devam edip yoÄŸun bakım ÅŸartlarında da sedasyon ve/veya analjezi için sürebilir